АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

тел. (384-2) 58-17-59, факс (384-2) 58-37-05

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

http://www.kemerovo.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

город  Кемерово                                                                                  Дело № А27-21873/2019

«29» июня 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена «22» июня 2020 года

Полный текст решения изготовлен «29» июня 2020 года

 

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи А.П. Иващенко при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Максимум здоровья», город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» филиал «Сибирь» (Кемерово) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 152082 руб.

третьи лица: 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, город Кемерово

 Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница №1 им. М.Н. Горбуновой», город Кемерово

 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Мариинская городская больница», Кемеровская область, город Мариинск   

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический фтизиопульмунологический медицинский центр»,

Государственное автономное учреждение Кемеровской области Кемеровский дом – интернат для престарелых и инвалидов,

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница №11»,

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская областная клиническая инфекционная больница»,

при участии:

от истца: ФИО2, по доверенности от 11.09.2019 года, паспорт, диплом;   

от ответчика: ФИО3, по доверенности от 27.11.2019 года, паспорт, диплом;

от ТФОМС КО: ФИО4, по доверенности от 25.05.2020, паспорт, диплом;

от Государственного автономного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница №1 им. М.Н. Горбуновой», город Кемерово: без участия;

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Мариинская городская больница»: без участия (извещен),

от ГАУ КО Кемеровский дом – интернат для престарелых и инвалидов: ФИО5, по доверенности от 13.09.2019 года, паспорт, диплом;

от ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница №11»: без участия (извещены);

от ГАУЗ КО Кемеровская областная клиническая инфекционная больница: - без участия (извещены);

от ГБУЗ КО «Кемеровский областной Клинический фтизиопульмунологический медицинский центр»: ФИО6, по доверенности от 29.04.2019 года, паспорт, диплом;

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Максимум здоровья» (далее – истец, Общество, ООО «МЦ «Максимум здоровья») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» филиал «Сибирь» (Кемерово) (далее – ответчик, «Альфастрахование-ОМС», СМО) о взыскании 152082 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением от 19.09.2020 к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница №1 им. М.Н. Горбуновой», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Мариинская городская больница».

Определением от 20.05.2020 к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический фтизиопульмунологический медицинский центр»: Амбулаторное отделение г. Кемерово; Мариинский филиал ГБУЗ КО КОКФПМЦ; Амбулаторное отделение г. Кемерово (противотуберкулезное) №2; Государственное автономное учреждение Кемеровской области Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов; Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница №11; Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская областная клиническая инфекционная больница».

В судебном заседании представитель истца требования поддержал, просил их удовлетворить. Представители ответчика, ТФОМС КО и ГБУЗ КО «Кемеровский областной Клинический фтизиопульмунологический медицинский центр» возражали против удовлетворения заявленных требований. Представитель ГАУ КО Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов оставил разрешение иска по существу на усмотрение суда.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в судебное заседание не явились, явку полномочных представителей не обеспечили, заявлений, ходатайств не направили.  

Дело  рассмотрено судом в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания.

В обоснование требований истец указывает, что ООО «МЦ «Максимум здоровья» работает в системе обязательного медицинского страхования с 2011 года и осуществляет диагностику гепатита С при помощи инновационной технологии СМАРТтюб™ HIV&HCV, разработанной компанией «SMART Biotech ltd.» (Израиль), которая позволяет диагностировать инфекцию гепатита С через 5-7 дней после заражения (в скрытый, не определяемый другими лабораторными методами период). При этом истец отмечает, что исследование крови на ВГС методом «СМАРТ» в г. Кемерово проводится только в ООО «МЦ «Максимум здоровья». Также отмечает, что основной контингент обследуемых – это медицинские работники, подлежащие обязательному контролю при работе с биологическими жидкостями, при аварийных ситуациях, медицинские работники групп риска (работники хирургических, гинекологических, реанимационных отделений, медицинские сестры операционного блока, процедурных кабинетов, сотрудники лабораторий и пр.), больные с подозрением на гепатит С и члены их семей, проживающие в закрытых коллективах (Дом ребенка, Дома престарелых и инвалидов), беременные женщины (в целях предотвращения вертикальной передачи вируса от матери к ребенку), призывники, пациенты отделений гемодиализа. Выявленные случаи заражения позволяют предотвратить хронизацию, вовремя начать лечение, применить профилактические мероприятия, что особенно важно для социальных и незащищенных групп населения, а также как проявление заботы о здоровье медиков. Ежегодно ТФОМС КО направляет в ООО «МЦ «Максимум здоровья» плановые показатели на оказание медицинской помощи по ОМС. В марте 2019 года в рамках программы обязательного медицинского страхования, специалисты ГАУЗ КО КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой и специалисты ГБУЗ КО Мариинская ГБ были направлены на исследование крови на ВГС методом «СМАРТ» на основе талонов-направлений, выданных работодателями в рамках медосмотров сотрудников, которые работают во вредных или опасных условиях труда, предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н. В обоснование позиции истец ссылается на Федеральный закон №323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Таким образом, лечебное учреждение, включенное в Территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Более подробно доводы ООО «МЦ «Максимум здоровья» изложены в исковом заявлении и дополнениях к нему. 

Ответчик в отзыве и его представитель в судебном заседании, возражая против удовлетворения заявленных требований, ссылаются на то, что в реестрах счетов, направленных истцом для оплаты в адрес ответчика, была указана недостоверная информация. После выяснения факта предоставления истцом недостоверной информации, по результатам рассмотрения спора 07.06.2019 ответчиком было принято решение восстановить средства. Утверждения истца о несоблюдении месячного срока для принятия решения об изменении суммы не соответствуют действительности, т.к. претензии (спор) третьих лиц к истцу поступили ответчику 14.05.2019 и 31.05.2019, а решение по всем случаям было принято 07.06.2019. Таким образом, доводы истца полностью опровергаются фактическими обстоятельствами и приложенными доказательствами. Действия ответчика полностью соответствуют действующему законодательству, а основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют. Более подробно возражения ответчика изложены в отзыве и дополнениях к нему.

ГБУЗ КО Мариинская ГБ в отзыве указывает, что не является работодателем тех пациентов, которым оказана услуга, а лишь является организацией, к которой данные пациенты прикреплены. Полагает, что правовые основания для удовлетворения исковых требований ООО «МЦ «Максимум здоровья» отсутствуют.

ТФОМС КО в отзыве поддерживает позицию ответчика, указывая, что медицинской организацией не представлено доказательств, свидетельствующих о том, что оказываемая ею медицинская помощь, являющаяся предметом спора, является экстренной или неотложной. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Оказание плановой специализированной медицинской помощи застрахованным осуществляется бесплатно по направлению медицинской организации Кемеровской области, к которой прикреплен пациент с учетом установленного Территориальной программой государственных гарантий периода ожидания (пункт 8.9 Территориальной программы на 2019 год). ТФОМС КО полагает, что отсутствуют правовые основания для удовлетворения иска ООО «МЦ «Максимум здоровья».

ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой» по существу спора поясняет, что истец в обоснование своей позиции указывает, что исследование крови на ВГС методом «СМАРТ» проводилось в рамках медосмотра сотрудников работодателя, которым были выданы соответствующие направления о необходимости проведения именно этого обследования. С данным доводом истца третье лицо не согласно, так как предусмотренные статьей 213 Трудового кодекса РФ медицинские осмотры (обследования) осуществляются за счет средств работодателя. В то же время по смыслу пунктов 23, 25, 26, 42, 44 Порядка их проведения, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н, для целей проведения медосмотров работников предполагается непосредственное взаимодействие между работодателем и медицинской организацией. Фактически исполнение содержащихся в данных нормах требований без установления договорных отношений между указанными сторонами невозможно. Таким образом, работодатель, направляющий своих работников на медосмотр, обязан оплачивать соответствующие услуги медицинской организации самостоятельно в рамках договора с ней. Данный договор между ООО «МЦ «Максимум здоровья» и ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой» заключен не был. В указанный временной период (март 2019 года) в учреждении не проводился периодический медицинский осмотр сотрудников. Согласно реестру к акту претензии, 15 пациентов, получивших услугу в ООО «МЦ «Максимум здоровья», не являются сотрудниками ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой», соответственно, они не были направлены работодателем на периодический медицинский осмотр и направление им не выдавалось. В протоколе разногласий Истец подтверждает факт отсутствия направления на исследование. Дополнительно ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой» сообщает, что медосмотры сотрудников оплачиваются согласно заключенным договорам и не входят в перечень межучережденческих расчетов, проводящихся через СМО (согласно Тарифного Соглашения в системе ОМС Кемеровской области на 2019 год, пункту 4.4 Порядка проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями). По взаиморасчетам услуги оплачиваются только при наличии направлений от МО-плательщика. При рассмотрении разногласий СМО приняло верное решение о восстановлении средств МО-плательщикам, так как направления ООО «МЦ «Максимум здоровья» не предоставили. ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой» просит суд отказать ООО «МЦ «Максимум здоровья» в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

ГАУ КО «Кемеровский дом-интернат для престарелых и инвалидов» в отзыве указывает, что исследование крови сотрудников и получателей социальных услуг ООО «МЦ «Максимум здоровья» проводит бесплатно при отсутствии письменных договоров и соглашений с ГАУ КО «Кемеровский дом - интернат для престарелых и инвалидов» поскольку: исследование проводится в рамках программы ОМС при обращении в ООО «МЦ «Максимум здоровья» непосредственно конкретного человека, застрахованного лица, на основании полиса ОМС. Все дальнейшие взаиморасчеты, взаимосверки с медицинскими учреждениями по месту регистрации граждан со страховыми организациями ООО «МЦ «Максимум здоровья» проводит самостоятельно.

ГАУЗ КО «КОКИБ» в отзыве отмечает, что медицинские осмотры работников медицинских организаций относятся к обязанностям работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда, в территориальную программу ОМС не входят. В соответствии с нормами статей 212, 213 Трудового кодекса РФ проведение таких осмотров осуществляется за счет средств работодателя.

ГАУЗ КО «КГКБ №11» в письменном отзыве указали, что Монгуш ФИО7, ФИО8, ФИО9 на прохождение профессионального осмотра не направлялись и направление на обследование на «Гепатит С» в ООО «МЦ «Максимум здоровья» и в другие медицинские учреждения им не выдавались.

Рассмотрев имеющиеся в деле материалы с учетом доводов и возражений участвующих в деле лиц, суд установил следующее.

ООО «МЦ «Максимум здоровья» осуществляет свою деятельность в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ №230), Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области на 2019 год (далее – Тарифное соглашение), а также в соответствии с Соглашением о проведении межучережденческих расчетов через СМО, заключенным ООО «Медицинский центр «Максимум здоровья» в 2019 году с ООО «Альфастрахование-ОМС» (филиал «Сибирь») и вступившим в силу с 01.01.2019 (далее – Соглашение), и в установленные законом сроки.

В 2019 году между ООО «Альфастрахование-ОМС» и ООО «МЦ «Максимум здоровья» было заключено соглашение о проведении межучережденческих расчетов через СМО, вступившего в силу с 01.01.2019. 

По мнению заявителя, в марте 2019 года в рамках программы обязательного медицинского страхования специалисты ГАУЗ КО КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой и специалисты ГБУЗ КО Мариинская ГБ были направлены на исследование крови на ВГС методом «СМАРТ».

Результатом медико-экономического контроля СМО явилось перечисление в ООО «МЦ «Максимум здоровья» денежных средств: 11.04.2019 полный расчет за оказанные услуги в марте 2019 года.

Из материалов дела следует, что руководителю ООО «МЦ «Максимум здоровья» был направлен акт претензии, согласно которому медицинская организация-плательщик отказала в подтверждении оплаты внешних медицинских услуг, а именно: оказанная услуга в марте 2019 года: 19.04.2019 от ГБУЗ КО Мариинская ГБ направлен акт претензии №385 от 18.04.2019 на сумму 107 352 руб.; 25.04.2019 в адрес ГБУЗ КО Мариинская ГБ от ООО «МЦ «Максимум здоровья» был направлен протокол разногласий; 26.04.2019 от ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой (г. Кемерово)» направлен акт претензии №21 на сумму 44 730 руб.; 21.05.2019 в адрес ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой (г. Кемерово)» от ООО «МЦ «Максимум здоровья» был направлен протокол разногласий.

В связи тем, что истец и третьи лица не пришли к взаимному согласию, то спор между ними стал предметом рассмотрения ответчиком в соответствии с положениями п. 4.6.3 Приложения 25 Тарифного соглашения (на основании Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию).

После выяснения факта предоставления истцом недостоверной информации по результатам рассмотрения спора 07.06.2019 ответчиком было принято решение восстановить средства: ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н.Горбуновой» - на основании акта претензий №21 от 26.04.2019 к ООО «МЦ «Максимум здоровья» на сумму 44 730 руб., ГБУЗ КО «Мариинская городская больница» - на основании акта претензий №385 от 18.04.2019 к ООО «МЦ «Максимум здоровья» на сумму 107 352 руб.

Оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ представленные сторонами спора доказательства, а также доводы и возражения участвующих в деле лиц, суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных истцом требований, исходя из следующего.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений, в России функционирует система обязательного медицинского страхования (далее – «ОМС»), которая представляет собой вид обязательного социального страхования в виде системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – «Федеральный закон №326-ФЗ») случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статья 37 Федерального закона №326-ФЗ устанавливает, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров:

- о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (заключаются между Территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями);

- на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (заключаются между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона №326-ФЗ в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС праву медицинских организаций получать средства обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС корреспондирует обязанность МО использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, по целевому назначению – в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 указанного федерального закона).

Согласно пункта 2 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ ТФОМС КО осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области – Кузбасса, предназначенными, в том числе, для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области – Кузбасса.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации. Согласно статье 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации. В соответствии со статьей 10 БК РФ бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации. 

Статьей 38 БК РФ закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования. Согласно статье 306.4 БК РФ под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

В ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» также указано, что к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся разработка, утверждение и реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1-1 ст. 4 Закона Кемеровской области от 17.02.2004 № 7-03 «О здравоохранении» высший исполнительный орган государственной власти Кемеровской области - Кузбасса утверждает территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования. Высшим исполнительным органом государственной власти Кемеровской области в 2018 году являлась Коллегия Администрации Кемеровской области (ч. 1 ст. 9 «Устава Кемеровской области - Кузбасса»).

«Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» была рассмотрена на заседании Коллегии Администрации Кемеровской области и принята в виде Закона Кемеровской области от 26.12.2018 № 126-03 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (далее - Территориальная программа на 2019 год).

Согласно 1.1, 1.3 Территориальной программы на 2019 год, данный нормативный акт: 

- устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи;

- разработан в соответствии с федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и на основании постановления Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

В силу ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1 Территориальной программы на 2019 год в рамках базовой программы ОМС за счет средств ОМС застрахованным лицам оказывается, в том числе, первичная медико-санитарная помощь.

В силу положений частей 3 - 5 ст. 33 Закона № 323-ФЗ, пункта 10 «Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н (далее - Положение), первичная медико-санитарная помощь включает следующие виды: первичная доврачебная медико-санитарная помощь; первичная врачебная медико - санитарная помощь; первичная специализированная медико-санитарная помощь.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами- терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики, а первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

В пункте 10 Положения конкретизировано, что первичная медико-санитарная помощь включает следующие виды:

- первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья;

- первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, кабинетов и центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики;

- первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Исследование крови на ВГС методом «СМАРТтюбтм НСУ», проводимое Истцом, относится к первичной специализированной медико-санитарной помощи.

В пункте 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ и ч. 2 п. 21 «Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача- специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Частью 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ и пунктом 2.6 Территориальной программы на 2019 год установлено, что формами оказания медицинской помощи являются:

1)                 экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Предоставление амбулаторной помощи по экстренным показаниям (острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья, а именно: высокая температура (38 градусов и выше); острые и внезапные боли любой локализации; судороги; нарушения сердечного ритма; кровотечения; иные состояния заболевания; отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача) осуществляется вне очереди и без предварительной записи независимо от прикрепления пациента к поликлинике (пункт 8.2.4 Территориальной программы).

2)                 неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3)                 плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В ходе рассмотрения дела истцом не представлено доказательств, свидетельствующих о том, что оказываемая им медицинская помощь, являющаяся предметом спора, является экстренной или неотложной.

В части 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В силу пункта 15 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

ТФОМС КО осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ, пункт 8.12 «Положения о ТФОМС Кемеровской области», утвержденного Коллегией Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 №238.

 В 2019 году ООО «МЦ «Максимум здоровья» находился в реестре медицинских организаций, осуществляющих на территории Кемеровской области деятельность в сфере ОМС по реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2019 год (далее – «Территориальная программа»), утвержденной законом Кемеровской области от 26.12.2018 №126-03 на основании типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (форма которых утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н), заключенных со страховыми медицинскими организациями.

Правоотношения сторон по делу урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.12.2013 №52/14. 

В пункте 5.10 данного договора указано, что медицинская организация обязана использовать средства обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинские осмотры работников медицинских организаций относятся к обязанностям работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда, в территориальную программу ОМС не входят. В соответствии с нормами статей 212, 213 Трудового кодекса РФ проведение таких осмотров осуществляется за счет средств работодателя.

По смыслу пунктов 23, 25, 26, 42, 44 Порядка их проведения, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н, для целей проведения медосмотров работников предполагается непосредственное взаимодействие между работодателем и медицинской организацией. Фактически исполнение содержащихся в данных нормах требований без установления договорных отношений между указанными сторонами невозможно. Таким образом, работодатель, направляющий своих работников на медосмотр, обязан оплачивать соответствующие услуги медицинской организации самостоятельно в рамках договора с ней.

В соответствии с пунктами 13-16 приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании информации, указанной в пункте 14 указанного Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

Согласно п. 8.2.6 Территориальной программы для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Оказание плановой специализированной медицинской помощи застрахованным осуществляется бесплатно по направлению медицинской организации Кемеровской области, к которой прикреплен пациент с учетом установленного Территориальной программой государственных гарантий периода ожидания (пункт 8.9 Территориальной программы на 2019 год).

Таким образом, положения Территориальной программы на 2019 год, предусматривающие выдачу направлений на получение застрахованными лицами специализированной медицинской помощи медицинскими организациями Кемеровской области, к которым данные лица прикреплены, соответствуют федеральному законодательству и обязательны к исполнению,

Как было установлено судом, в рассматриваемом случае речь идет о направлении на диагностику гепатита С при помощи инновационной технологии СМАРТтюб™ HIV&HCV именно работников, а не пациентов ГАУЗ КО КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой и специалисты ГБУЗ КО Мариинская ГБ. 

Как установлено судом, ГБУЗ КО Мариинская ГБ не является работодателем тех пациентов, которым оказана услуга, а лишь является организацией, к которой данные пациенты прикреплены. 

Также установлено, что договорные отношения между ООО «МЦ «Максимум здоровья» и ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой» заключен не был. В указанный временной период (март 2019 года) в учреждении не проводился периодический медицинский осмотр сотрудников. 

Из реестра к акту претензии следует, что 15 пациентов, получивших услугу вООО «МЦ «Максимум здоровья», не являются сотрудниками ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой», соответственно, они не были направлены работодателем на периодический медицинский осмотр и направление им не выдавалось. Более того, в протоколе разногласий истец подтверждает факт отсутствия направления на исследование. 

Медосмотры сотрудников оплачиваются согласно заключенным договорам и не входят в перечень межучережденческих расчетов, проводящихся через СМО (согласно Тарифного Соглашения в системе ОМС Кемеровской области на 2019 год, пункту 4.4 Порядка проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями). По взаиморасчетам услуги оплачиваются только при наличии направлений от МО-плательщика. При рассмотрении разногласий СМО приняло верное решение о восстановлении средств МО-плательщикам, так как направления ООО «МЦ «Максимум здоровья» не предоставили.

Судом установлено, что направление было выдано не медицинскими организациями, к которым работники данных диспансеров прикреплены в рамках Программы ОМС, а работодателями лиц, указанных в направлениях.

При этом суд отклоняет доводы истца о том, что в его обязанности при проведении обследования крови на гепатит С не входит выяснение таких вопросов, как место работы пациента, причины проведения анализа, равно как и доводы о том, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи может осуществляться при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию по его выбору в соответствии с Приказом Минздрава России от 27.03.2019 №164, исходя из следующего.  

Поскольку истец планировал оплатить данные исследования за счет средств ОМС, он должен был удостовериться в том, что данные услуги оказываются в соответствии с требованиями, установленными Программой обязательного медицинского страхования на основании направлений, выданных соответствующими медицинскими организациями, работающими в рамках данной программы.

В реестрах на оплату указанных услуг, представленных ответчику, в качестве организаций, выдавших соответствующие направления на исследования, истец указал не ГАУ КО Кемеровский дом – интернат для престарелых и инвалидов, ГБУЗ КО «КОКБ №11», ГАУЗ КО КОКИБ, ГБУЗ КО «КО КФПМЦ», а иные организации, а именно: ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой», ГБУЗ КО Мариинская ГБ, которые работают в системе обязательного медицинского страхования и которые указанные направления не выдавали, то есть представил Ответчику заведомо недостоверную информацию, что свидетельствует о недобросовестных действиях Истца.

Также критически судом оцениваются доводы Истца, мотивированные ссылкой на пункт 6.4.3.2 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 №58, а также на СанПин 2.1.7.2790-10, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 09.12.2010 3163, о том, что оказание услуг по диагностике гепатита С было обусловлено угрозой медицинской аварии, поскольку применительно к рассматриваемым правоотношениям подобные случаи подтверждены не были ни в момент обращения к страховой медицинской организации, ни при подаче иска, ни в ходе судебного разбирательства.

Применительно к оценке правомерности действий ответчика по принятию решения о восстановлении средств ОМС, суд отмечает следующее.      

Правоотношения между истцом, ответчиком и медицинскими организациями подлежат урегулированию в рамках реализации Территориальной программы в соответствии с положениями раздела 4 «Алгоритм проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями» «Алгоритма расчета стоимости медицинской помощи» (приложение № 25 к Тарифному соглашению в системе ОМС Кемеровской области на 2019 год, утвержденному решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС от 22.01.2019) (размещено на сайте Фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и в справочной правовой системе КонсультантПлюс.

В пункте 4.6.3 «Алгоритма проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями» указано, если медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию необходимо урегулировать имеющиеся разногласия по взаимным расчетам при оплате медицинской помощи в соответствии с Соглашением о проведении межучережденческих расчетов через страховую медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 3.1.2 Соглашения о проведении расчетов при наличии обоснованных возражений со стороны медицинской организации – плательщика в течение следующего месяца (за месяцем получения акта претензии от медицинской организации) СМО может самостоятельно принять решение об изменении суммы счета согласно утвержденному Алгоритму принятия решений (Решение оформляется в письменном виде за подписью руководителя СМО и направляется медицинским организациям).

ООО «Альфастрахование-ОМС», установив, что возражения медицинских организаций ГАУЗ КО «КГКБ №1 им. М.Н. Горбуновой», ГБУЗ КО Мариинская ГБ являются обоснованными, правомерно 07.06.2019 приняло решение об изменении суммы счета, не доплатив истцу сумму в размере 152082 руб.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что основания для удовлетворения заявленных истцом требований отсутствуют.

Поскольку в удовлетворении заявленных требований отказано полностью, государственная пошлина в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежит отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 167-170, 206 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд,

решил:

в иске отказать. 

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца  со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

 

Судья                                                                                                                       А.П. Иващенко