АРБИТРАЖНЫЙ СУД САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А59-5650/2017

г. Южно-Сахалинск

29 марта 2018 года

Резолютивная часть решения суда объявлена 22.03.2018, решение в полном объеме изготовлено 29.03.2018.

Арбитражный суд Сахалинской области в составе председательствующего судьи Веретенникова И.Н., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мощенской В.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению 

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сахалинская областная клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 693004, 

<

...>)

к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 117420, 

<

...>; 

<

...>)

о взыскании задолженности в сумме 220 427,6 рублей; 

при участии:

от истца: ФИО1 по доверенности № 43 от 09.01.2018;

от ответчика: ФИО2 по доверенности № 3 от 01.01.2018;

от третьего лица: ФИО3 по доверенности № 01-25 от 11.01.2018,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Сахалинская областная клиническая больница» (далее – ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница», истец) обратилось с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о взыскании денежных средств за оказанную медицинскую помощь по договору № ГМф-43-03-27/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 в сумме 220 427,60 рублей.

В обоснование исковых требований со ссылками на ст.ст. 307, 309, 310, 420, 421 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) истцом указано, что между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В период с декабря 2016 года по март 2017 года во исполнение договора истцом была оказана медицинская помощь пациентам ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7 и ФИО8 

01.06.2017 года по указанным случаям оказания медицинской помощи проведено 12 экспертиз качества медицинской помощи, согласно которым выявлены дефекты ее оказания и с истца необоснованно удержано 220 427,60 рублей. 

Определением суда от 15.11.2017 исковое заявление принято к производству с рассмотрением в порядке упрощенного производства.

Определением суда от 18.12.2017 суд перешел к рассмотрению заявления по общим правилам искового производства.

24.01.2018 к участию в деле в качестве третьего лица был привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области.

В представленном отзыве ответчик пояснил, что денежные средства в размере 220 427,60 рублей с истца не удержаны, просил в иске отказать.

Представитель третьего лица в отзыве указала, что 5.5 тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год предусмотрено, что оно распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2017, просила в иске отказать.

В судебном заседании в порядке ст. 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв до 22.03.2018 на 16-00.

Представитель истца в судебном заседании просил удовлетворить требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении и в дополнительных пояснениях. 

Представители ответчика, третьего лица в судебном заседании возражали против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзывах на исковое заявление.

Выслушав доводы представителей сторон, изучив материалы дела и оценив по правилам ст. 71 АПК РФ представленные доказательства, суд установил следующее.

01.01.2017 между акционерным обществом «Страхования компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» (медицинская организация) заключен договор № ГМф-43-03-27/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных с Тарифном соглашении Сахалинской области в соответствии с частью  2 статьи 41 Федерального закона.

01.06.2017 года ответчик провел экспертизу качества медицинской помощи в отношении истца за период с декабря 2016 по март 2017 года, по результатам которой составлены следующие акты 

1. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 1 от 01.06.2017, в котором отражены нарушения с кодом дефекта медицинской помощи 4.3, 4.2. Решено применить финансовые санкции на сумму 22 006,40 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 28).

2. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 2 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 4.2. Решено применить финансовые санкции на сумму 22 006,40 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 28).

3. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 3 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 4.3. Решено применить финансовые санкции на сумму 14 265,50 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 30).

4. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 4 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 4.3. Решено применить финансовые санкции на сумму 14 265,50 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 31).

5. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 5 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 4.2. Решено применить финансовые санкции на сумму 14 265,50 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 32).

6. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 6 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 4.2. Решено применить финансовые санкции на сумму 22 006,40 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 33).

7. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 7 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 4.2. Решено применить финансовые санкции на сумму 22 006,40 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 34).

8. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 8 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 4.2. Решено применить финансовые санкции на сумму 14 265,50 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 35).

9. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 9 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 4.2. Решено применить финансовые санкции на сумму 22 006,40 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 36).

10. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 10 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 4.2. Решено применить финансовые санкции на сумму 17 061,70 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 37).

11. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 11 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 3.2.1. Решено применить финансовые санкции на сумму 14 265,50 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 39).

12. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 647 ЦП гематология – 12 от 01.06.2017, в котором отражено нарушение с кодом дефекта медицинской помощи 3.2.1. Решено применить финансовые санкции на сумму 14 265,50 рублей. Данный акт подписан со стороны медицинской организации с протоколом разногласий (т. 1, л.д. 40).

22.06.2017 ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» направило в адрес страховой медицинской организации претензию на заключения эксперта качества медицинской помощи, по результатам проведенных экспертиз.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области 13.07.2017 по результатам проведения экспертиз решил, что по случаям, обжалованным в претензии, допущены дефекты оказания медицинской помощи. Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 49 от 31.07.2017 со стороны истца подписан без замечаний (т. 1, л.д. 70-74).

02.10.2017 истцом в адрес ответчика направлена претензия о выплате 220 427,60 рублей за оказание медицинской помощи. Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения истца с настоящим иском.

Статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

На основании п. 2 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из содержания п. 3, 4 Порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок), следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу п. 5 Порядка целями контроля являются, в частности, обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Пунктом 6 Порядка установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела усматривается, что ответчик провел экспертизы качества медицинской помощи за период с декабря 2016 года по март 2017 года. По результатам проведенной 01.06.2017 экспертизы составлены Акты экспертизы качества медицинской помощи, в котором отражены случаи нарушения с кодами дефектов 4.2, 4.3, 3.2.1, с указанием общего размера санкций в сумме 220 427,60 рублей. Данные акты подписаны стороной истца с протоколом разногласий.

22.06.2017 ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» направило в адрес страховой медицинской организации претензию на заключения эксперта качества медицинской помощи. 

ТФОМС Сахалинской области рассмотрев претензию истца, решением от 31.07.2017 признал заключения по 12 случаям, обжалованном в претензии, не содержащим нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 49 от 31.07.2017 подписан со стороны руководителя медицинской организации без замечаний. Решение ТФОМС Сахалинской области в установленном порядке не обжаловано.

В соответствии с п. 10 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ N 326 и условиями договора.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении Сахалинской области в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Частью 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что взаимные обязательства медицинских организации в страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Тарифное соглашение от 25.01.2017 в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год устанавливает размер штрафных санкций (тарифы для их исчисления - пункт 4.3 данного Тарифного соглашения).

Приложение N 23 к Тарифному соглашению содержит перечень санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Сахалинской области, в котором указаны коэффициенты для определения размера санкций.

Из этого следует, что применительно к настоящему спору на уровне федерального закона установлена обязанность несения ответственности за допущенные нарушения, размер и порядок исчисления которых регламентированы подзаконными нормативными актами. 

Пунктом 6 договора предусмотрена ответственность сторон за ненадлежащее исполнение обязательств в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отсутствие непосредственно в договоре условия о размере и порядке оплаты санкций не освобождает стороны от обязанности соблюдать нормативные предписания, установленные законодательством Российской Федерации.

При вышеизложенных обстоятельствах суд не принимает довод истца о необоснованном применения санкций в размере суммы иска. Как установлено материалами дела с Решением ТФОМС Сахалинской области от 31.07.2017 руководитель медицинской организации согласился. 

Суд отклоняет доводы истца о том, что тарифное соглашение принято 25.01.2017, то есть после подписания договора № ГМф-43-03-27/01 от 01.01.2017 и поэтому не может применяться к возникшим из договора правоотношениям, поскольку п.5.5 соглашения прямо предусмотрено, что оно распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2017.

Согласно ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Истцом не представлено доказательств удержания ответчиком 220 427,60 рублей, начисленных за дефекты оказания медицинской помощи.

Платежными поручениями № 126 от 24.01.2017 и № 531 от 28.02.2017 истцу перечислено 78 560 003,59 рубля по договору № ГМф-43-03-27/01 от 01.01.2017, в том числе и за оказанную медицинскую помощь по 12 оспариваемым случаям. Доказательств, подтверждающих неоплату ответчиком медицинских услуг на сумму исковых требований, истцом не представлено.

В связи с изложенным, доводы ответчика и третьего лица об отсутствии оснований для удовлетворения требования истца суд считает обоснованными по вышеизложенным обстоятельствам. Оснований для взыскания денежных средств не имеется и в удовлетворении иска истцу следует отказать.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь ст.ст. 167-170, 176 АПК РФ, суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Сахалинская областная клиническая больница» отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его изготовления в полном объеме, через Арбитражный суд Сахалинской области.

Судья                         И.Н. Веретенников