АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

13 декабря 2019 года

Дело №

А13-18633/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 12 декабря 2019 года.

В полном объеме постановление изготовлено 13 декабря 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Боглачевой Е.В., судей Бобарыкиной О.А.,        Ломакина С.А., 

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Центр гемодиализа «Бодрость» ФИО1 (доверенность от 24.10.2019),

рассмотрев 12.12.2019 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 23.04.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.08.2019 по делу № А13-18633/2018,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр гемодиализа «Бодрость»,  адрес: 160034, 

<

...>,        ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Страховая организация), о взыскании 3 991 648 руб. 73 коп. задолженности за медицинские услуги, оказанные по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 02.02.2015 № 99 (далее - Договор) в декабре 2017 года.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Территориальный фонд) и Правительство Вологодской области.

Решением суда первой инстанции от 23.04.2019, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 15.08.2019, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Территориальный фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит отменить судебные акты и принять по делу новое решение об отказе Обществу в удовлетворении заявленных требований.

По мнению подателя жалобы реестры счетов (с указанием номеров полисов ОМС, даты начала лечения, даты окончания лечения, сумм к оплате), персонифицируемые реестры медицинских услуг за декабрь 2017 года (с указанием ФИО пациентов, номеров полисов, дат рождения, мест жительства, наименований услуг, дат оказания услуг, основного диагноза, количества услуг, сумм к оплате), представленные в материалы дела в виде незаверенных копий, не могут являться достоверными доказательствами, подтверждающими факт оказания медицинских услуг, поскольку относятся к внутренним  документам Общества и составлены заинтересованной стороной (медицинской организацией) в целях получения оплаты по Договору. Податель жалобы считает, что факт оказания медицинских услуг может быть установлен судом лишь при обозрении медицинских карт пациентов, которым оказывались медицинские услуги.

Как полагает податель жалобы, суды не учли, что в соответствии с     частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон № 326-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), поэтому отказ Страховой организации в оплате услуг гемодиализа на спорную сумму, мотивированный предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением Комиссии, по мнению подателя жалобы, является правомерным.

Как указывает податель жалобы, законодательство в сфере ОМС четко регламентирует процедуру корректировки объемов предоставления медицинской помощи по ОМС медицинскими организациями в соответствии с территориальной программой ОМС и не предусматривает возможности изменения объемов медицинской помощи в одностороннем порядке. 

Кроме того, податель жалобы ссылается на отсутствие вины Страховой организации в неоплате Обществу медицинских услуг сверх распределенного объема, поскольку планирование территориальной программы ОМС, прогнозирование заболеваемости населения, а также своевременность корректировки объемов медицинской помощи по медицинским организациям относятся к компетенции Комиссии, а не к компетенции Страховой организации, которая в случае оплаты медицинских услуг сверх распределенного объема может быть привлечена к ответственности за нецелевое использование целевых средств ОМС на основании частей 11 и 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ.

В отзыве Страховая организация, поддерживая доводы кассационной жалобы Территориального фонда, просит отменить судебные акты и отказать Обществу в удовлетворении иска.

Общество в отзыве просит оставить судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании представитель Общества поддержал правовую позицию, изложенную в отзыве на кассационную жалобу.

Представители ответчика и третьих лиц, надлежаще извещенных о времени и месте слушания дела, в судебное заседание не явились, что не препятствует рассмотрению жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как видно из материалов дела, Общество включено в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги застрахованным гражданам за счет средств ОМС в Вологодской области (реестровый номер 352548).

Между Обществом и Страховой организацией заключен Договор, по условиям которого Общество обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с данной программой.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от Территориального фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30-го числа каждого месяца включительно.

Общество в декабре 2017 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы ОМС и направило Страховой организации реестры и счета для оплаты.

Страховая организация оплатила медицинскую помощь частично, медицинские услуги на сумму 3 991 648 руб. 73 коп. оплачены не были в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Общество направило в адрес Страховой организации претензию с требованием оплатить оказанные услуги в размере 3 991 648 руб. 73 коп. 

Поскольку претензия оставлена Страховой организацией без удовлетворения, а произведенная Комиссией на основании обращения Страховой организации корректировка (путем увеличения) плановых объемов медицинской помощи не позволила полностью возместить затраты, произведенные на лечение пациентов, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды, установив, что оказанные Обществом на спорную сумму медицинские услуги предусмотрены программой ОМС и документально подтверждены, удовлетворили иск. Суды исходили из того, что оказание медицинских услуг сверх объема, установленного территориальной программой, не является основанием для отказа в оплате данных услуг. 

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы Территориального фонда, не находит оснований для отмены судебных актов, исходя из следующего.

В соответствии с  пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно  пункту 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно  части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с  частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу  части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ). 

Удовлетворяя исковые требования, суды обоснованно исходили из того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты Страховой организацией медицинских услуг, фактически оказанных Обществом в рамках программы ОМС.

На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также из-за несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается факт оказания Обществом в декабре 2017 года медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, на сумму 3 991 648 руб. 73 коп.  

Из материалов дела видно, что оказанные Обществом медицинские услуги не были оплачены Страховой организацией только по причине превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии. В отсутствие доказательств того, что оказанные Обществом услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, данные услуги, подпадающие под страховое обеспечение, подлежат оплате в полном объеме.

Установив указанные обстоятельства, суды правомерно удовлетворили исковые требования Общества.

Все представленные Обществом в подтверждение своих доводов доказательства исследованы и оценены судами в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и признаны отвечающими критериям относимости, допустимости и достоверности.

Доводы Территориального фонда, приведенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку и были обоснованно отклонены.

Кассационная инстанция считает, что выводы судов соответствуют установленным по делу обстоятельствам и нормам материального права, регулирующим спорные правоотношения. Нарушений норм процессуального права, которые привели или могли привести к принятию неправильных судебные актов, судами не допущено. В связи с этим кассационная инстанция не находит оснований для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Территориального фонда.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 23.04.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.08.2019 по делу № А13-18633/2018 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области - без удовлетворения.

Председательствующий

Е.В. Боглачева

Судьи

О.А. Бобарыкина

 С.А. Ломакин