АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-1125/2021

20 мая 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 мая 2021 года

Решение в полном объеме изготовлено 20 мая 2021 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе: судьи  Высокоостровской А.В.,

при ведении протокола судебного разбирательства помощником судьи Вилочкиной Н.В.,

рассмотрев в судебном заседании с использованием систем веб-конференции дело по иску:

общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 173526, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Новгородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01; адрес филиала: 173003, 

<

...>)

о взыскании 1 336 122 руб. 00 коп.

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОРГН 1025300804088, место нахождения: 173003, Великий Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1)

при участии:

от истца: ФИО1 - адвоката по доверенности от 25.01.2021;

от ответчика: ФИО2 - представителя по доверенности от 26.01.2021 №Д-199/2021, паспорт; ФИО3 – представителя по доверенности от 01.01.2021 №Д-48/2021, паспорт;

от третьего лица: ФИО4 - нач. юрид. отдела по доверенности от 27.10.2020 №21, паспорт 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (далее - истец, Поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Новгородского филиала (далее - ответчик, Страховая компания) о взыскании 1 336 122,0 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №226 от 13.02.2019 за июль - август 2020 года.

Определением суда от 15.03.2021 исковое заявление принято судом к производству, назначено предварительное судебное заседание и судебное разбирательство на 13.04.2021. Кроме того, суд указанным определением привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области.

Определением от 13.04.2021 суд назначил дело к судебному разбирательству на 05.05.2021.

Суд определением от 30.04.2021 изменил дату судебного разбирательства на 17.05.2021.

17.05.2021 истец в порядке статьи 49 Арбитражного  процессуального  кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) направил ходатайство, в котором просил взыскать с ответчика 690 002,47 руб. задолженности по оплате медицинских услуг.

В судебном разбирательстве уточненные требования истец поддержала в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении и заявлении об уточнении исковых требований.

Суд,  руководствуясь статьей 49 АПК РФ, принимает уточненные исковые требования к рассмотрению, поскольку это не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Ответчик и третье лицо в судебном разбирательстве с требованиями истца не согласились по основаниям, изложенным в отзывах на исковое заявление. (Том 1 л.д. 79 -  83,74 – 76).

Заслушав стороны и третье лицо, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 13.02.2019 истец (медицинская организация) и ответчик (страховая медицинская организация) заключили договор № 226 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее - договор) (Том л.д. 12 -  15).

Страховая медицинская организация имеет право при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (п. 2.2).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации до 30 числа каждого месяца включительно (п. 4.1).

В  силу  пункта  5.2  договора  организация  обязалась  бесплатно  оказывать застрахованным  лицам  при  наступлении  страхового  случая  медицинскую  помощь  в рамках территориальной программы обязательного  медицинского  страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В  соответствии  с  пунктами  9  и  10  договора  он  действует  по  31.12.2019.

Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 

К указанному договору сторонами заключались дополнительные соглашения (Том л.д. 16 -  30).

В рамках исполнения названного договора истец выставил ответчику счета на оплату оказанной медицинской помощи за июль, август 2020 года. 

В ходе проведенного медико-экономического контроля вышеуказанных счетов ответчиком составлены акты, согласно которым истцу частично отказано в оплате на основании предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Отказ ответчика от оплаты вышеупомянутых счетов послужил основанием истцу для направления ответчику претензии (Том 1 л.д. 47 - 50), а затем обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

В период рассмотрения дела истец уточнил исковые требования, указав, что после проведения сверки взаимных расчетов было установлено, что остались неоплаченными в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, 690 002,47 руб. за июль 2020 года.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила) в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 127 Правил при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Пунктом 138 Правил предусмотрено, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

В соответствии со статьей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в силу условий договора и приведенных положений закона на истце лежит обязанность оказать застрахованным лицам медицинскую помощь, а на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.

В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон.

Фонд не является участником договора, заключенного между истцом и ответчиком, поэтому условия финансирования Фондом обязательств АО «СК «Согаз-Мед» по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение его обязательств как страховщика перед ответчиком.

Доводы ответчика о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом не принимаются в связи со следующим.

В силу пункта 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 139 Правил предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.

Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг факт их оказания, примененные тарифы подтверждается материалами дела  и ответчиком не оспариваются.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Данная позиция также подтверждена определением Верховного Суда Российской Федерации от 12 марта 2021 г. № 304-ЭС21-485.

Поскольку доказательств того, что оказанные истцом медицинские услуги не входят в программу ОМС, либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела ответчиком и третьим лицом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, суд считает, что основания в данном случае для освобождения ответчика от оплаты фактически оказанных истцом услуг на сумму 690 002,47,0  руб. отсутствуют.

На основании изложенного суд отклоняет доводы ответчика и третьего лица, изложенные в отзыве на иск, как основанные на неверном толковании норм действующего законодательства.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика 690 002,47 руб. подлежит удовлетворению в полном объеме.

 В соответствии со статьей 168 АПК РФ при вынесении решения суд распределяет судебные расходы.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом результатов рассмотрения дела, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате госпошлины в размере 16 800,0 руб., возврату истцу из федерального бюджета подлежит госпошлина в сумме 9 861,0 руб. на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 АПК РФ, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 13.02.2019 № 226 за июль 2020 года в размере 690 002,47 руб., а также 16 800,0 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 9 861,0 руб.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

 

Судья

А.В. Высокоостровская