﻿

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-15306/2020-АК

г. Пермь

22 января 2021 года

Дело № А60-35244/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 18 января 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 22 января 2021 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего  Риб Л.Х.,

судей  Борзенковой И.В., Муравьевой Е.Ю., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Коржевой В.А., 

при неявке лиц, участвующих в деле,

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу  ответчика, страховой медицинской компании "АСТРАМЕД - МС",

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 22 октября 2020 года по делу № А60-35244/2020,

принятое судьей Мезриной Е.А.

по иску муниципального автономного учреждения "Детская городская больница № 15" (ИНН 6663039677, ОГРН 1036604791090) 

к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (Акционерное общество) (ИНН 6685000585, ОГРН 1126679000150),

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга,

о взыскании убытков,

установил:

Муниципальное автономное учреждение "Детская городская больница № 15" (далее – истец, медицинское учреждение) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (Акционерное общество) (далее – ответчик, страховая организация) о взыскании убытков в размере 2 114 563 руб. 07 коп., процентов  в размере 28974 руб. 13 коп.  

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, Управление здравоохранения Администрации города Екатеринбурга.

Решением арбитражного суда от 22.10.2020 (резолютивная часть объявлена 15.10.2020) исковые требования о взыскании убытков удовлетворены полностью, в части требования о взыскании процентов производство по делу прекращено в связи с отказом от иска. 

Ответчик с принятым  по делу судебным актом в части удовлетворения требований не согласился, обжаловал решение суда в апелляционном порядке, в жалобе просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований.

В апелляционной жалобе изложены доводы о том, что судом первой инстанции неправильно истолкованы положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи на 2019, 2020 годы, утвержденной Постановлением Правительства РФ, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом № 108 от 28.02.2019. 

Ссылаясь на положения статьи 36 Закона об ОМС, податель жалобы отмечает, что стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленной законом о бюджете территориального фонд. Территориальной программой установлены конкретные объемы медицинской помощи, объемы финансовых средств, направляемых на здравоохранение Свердловской области, выводы суда об обратном противоречат материалам дела.

Суд, по мнению подателя жалобы, необоснованно не применил нормы статей 14, 37 Закона об ОМС, не учел, что законодательством предусмотрены определенные способы реализации права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. При этом оплата осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи.

Ответчик полагает, что истец не доказал факт оказания медицинских услуг на сумму 2 114 563 руб. 07 коп.;  не обжаловал  в установленном порядке решение комиссии об установлении объемов медицинской помощи, решение об отказе в выделении дополнительных объемов.

Истец представил отзыв на апелляционную жалобу, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Изложенная в отзыве позиция истца сводится к следующему. 

Действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС и запланированного общего объема таких услуг  и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение не вправе отказать в ней, оказанные истцом медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, являются страховыми случаям, полностью обоснованы документально и законно взысканы судом первой инстанции.

Третьи лица отзывы на жалобу не представили.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей для участия в заседании суда апелляционной инстанции не направили, что на основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела судом.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в  соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между АО Страховой медицинской компанией «АСТРАМЕД-МС» и муниципальным автономным учреждением «Детская городская больница №15» заключен договор № 04-144 от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По условиям договора  организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, не позднее 13 числа второго месяца, следующего за отчетным.

Пунктом 4.5  договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Учитывая то, что инфекционный стационар МАУ «ДГБ №15» оказывает помощь детям раннего возраста (от 0 до 3-х лет) города Екатеринбурга, поступающих в неотложном порядке, невозможно прогнозировать количество случаев оказания неотложной медицинской помощи с высокой долей вероятности заранее.  

Истцом направлены заявки от 09.10.2019, от 14.01.2020 на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы медицинского страхования; объемы медицинской помощи по заявкам истца не увеличены.

В декабре 2019 года  МАУ «Детская городская больница» оказана стационарная помощь гражданам, застрахованным в АО СМК «АСТРАМЕД-МС» сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС,  в  количестве 198 случаев на общую сумму 2 114 563 (счет от 23.03.2020 № 69). 

Данный счет страховой организацией не был оплачен.

Полагая, что оказанные им медицинские услуги сверх установленного объема в 2019 году являются страховыми случаями, и их стоимость подлежит  оплате в заявленном размере, истец обратился в арбитражный суд с настоящими требованиями.

  Оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности требований истца по праву и размеру.

При рассмотрении дела суд исходил из того, что факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования и их стоимость материалами дела подтверждены, ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

  Суд апелляционной инстанции согласен с позицией суда.

  В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые  указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

  Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об  обязательном  медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) .

              Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ  предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во  исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

  Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

 Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

  В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (статья 1 Закона № 323-ФЗ).

  Согласно части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

          Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи  65 АПК РФ).

 В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

 Судом первой инстанции обоснованно указано, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, 20.03.2019  №307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В рамках настоящего дела истцом представлены доказательства, подтверждающие факт оказания медицинских услуг (пофамильный реестр граждан, которым оказаны медицинские услуги  к счету № 69 от 23.03.2020), в котором отражены необходимые сведения, в том числе, период, за который выставлен счет, ФИО застрахованного лица, дата рождения, дата начала и окончания лечения, номер истории болезни, код отделения, вид и номер полиса ОМС, код страховой организации, код диагноза, тариф и сумма оплаты и другие.

Согласно Регламенту взаимодействия медицинского учреждения и медицинской страховой организации  последние проводят проверки с целью выявления случае необоснованных, непрофильных госпитализаций, иных нарушений порядков и стандартов оказания медицинской помощи, нарушений порядка оформления медицинской документации и формирования реестра расчетов.  

Следовательно, ответчик имеет право и обязан проводить экспертизу качества оказания медицинской помощи застрахованным гражданам. Ответчиком данная обязанность не выполнена.

Таким образом, представленные истцом в обоснование требований доказательства оказания застрахованным гражданам  медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования, ответчик документально не опроверг.

Поскольку обстоятельства  оказания  истцом  в  период – декабрь 2019 года гражданам медицинских  услуг  по  программе обязательного  медицинского  страхования, а также  соответствие  их  стоимости  установленным  тарифам, ответчик не опроверг документально, суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные истцом требования.

С учетом изложенного решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы направлены на переоценку выводов суда относительно обстоятельств дела. Однако оснований для переоценки апелляционный суд не усматривает.

 Нормы права к спорным правоотношения судом применены верно.

        Таким образом, решение суда первой инстанции следует оставить без изменения, в удовлетворении  апелляционной жалобы отказать.

На основании статьи 110 АПК РФ государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на ответчика по делу.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 22 октября 2020 года по делу № А60-35244/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу страховой медицинской компании "АСТРАМЕД - МС" – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Л.Х. Риб

Судьи

И.В. Борзенкова

Е.Ю. Муравьева