АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846) 226-56-17

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

14 сентября 2020 года

Дело №

А55-8530/2020

Резолютивная часть решения объявлена 09 сентября 2020 года.

Решение в полном объеме изготовлено 14 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Агафонова В.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Черных И.А.

рассмотрев в судебном заседании 09 сентября 2020 года дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области,

о взыскании 8 190 184 руб. 40 коп. убытков,третье лицо: 

Общество с ограниченной ответственностью МЦ «Гармония»

при участии в заседании                   

от истца – ФИО1 по доверенности № 11875 от 10.12.2018;от ответчика – ФИО2 по доверенности № 11/05 от 09.01.2020, диплом;

от третьего лица – не явилось, извещено

Установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области о взыскании 8 190 184 руб. 40 коп. убытков в виде задолженности за медицинскую помощь, оказанную в периоды с сентября по декабрь 2017 года, с января по июнь 2018 года застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

В обоснование заявленных требований ТФОМС Московской области сослался на ненадлежащее исполнение ТФОМС Самарской области обязательств по оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования по мотивам, изложенным в исковом заявлении, а также в возражениях на отзывы на иск.

Представитель ответчика в судебном заседании возражала против удовлетворения исковых требований, по мотивам, изложенным в отзывах на иск.

Третье лицо явку своего представителя не обеспечило, надлежащим образом извещено о времени и месте судебного разбирательства, представило пояснения по настоящему делу (т. 3 л.д. 48-49).

Выслушав представителей истца и ответчика, изучив материалы дела, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела и содержания искового заявления Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО, истец) произвел расчеты с медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС по Московской областной программе ОМС, за медицинскую помощь, оказанную в сентябре, октябре, ноябре, декабре 2017 года и январе, феврале, марте, апреле, мае, июне 2018 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (Самарская область), в объеме, установленном базовой программой ОМС, и выставил счета в адрес ТФОМС Самарской области: за сентябрь 2017 года счет от 10.11.2017 № 709631; за октябрь 2017 года счет от 06.12.2017 № 710631; за ноябрь 2017 года счет от 10.01.2018 № 711631; за декабрь 2017 года счет от 14.02.2018 № 712631; за январь 2018 года счет от 14.03.2018 № 801631; за февраль 2018 года счет от 10.04.2018 № 802631; за март 2018 года счет от 14.05.2018 № 803631; за апрель 2018 года счет от 08.06.2018 № 804631; за май 2018 года счет от 09.07.2018 № 805631; за июнь 2018 года от 08.08.2018 № 806631.

Вышеуказанные счета включали случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам в ООО МЦ «Гармония».

В соответствии с пунктом 142 Правил ОМС ТФОМС Самарской области направил в ТФОМС МО акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения:

Акт от 14.12.2017 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 10.11.2017 № 709631. Согласно акту, в том числе требовала дополнительного рассмотрения позиция счета 88,1132 на сумму 718 320,00 руб.;

Акт от 22.01.2018 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 06.12.2017 № 710631. Согласно акту, в том числе требовали дополнительного рассмотрения позиции счета 40.85, 76.153, 563.1109 на сумму 1 077 480,00 руб.;

Акт от 15.02.2018 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 10.01.2018 № 711631. Согласно акту, в том числе требовали дополнительного рассмотрения позиции счета 37.59, 86.156, 444.921 на сумму 1 077 480,00 руб.;

Акт от 09.04.2018 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 14.02.2018 № 712631. Согласно акту, в том числе требовали дополнительного рассмотрения позиции счета 90.185, 421.824 на сумму 718 320,00 руб.;

Акт от 10.05.2018 № АСТ_801631 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 14.03.2018 № 801631. Согласно акту, в том числе требовала дополнительного рассмотрения позиция счета 477, 699 на сумму 729 830,00 руб.;

Акт от 17.05.2018 № АСТ_802631 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 10.04.2018 № 802631. Согласно акту, в том числе требовали дополнительного рассмотрения позиции счета 323, 510 на сумму 729 830,00 руб.;

Акт от 01.06.2018 № АСТ_803631 о причинах требующих дополнительного рассмотрения по счету от 14.05.2018 № 803631. Согласно акту, в том числе требовали дополнительного рассмотрения позиции счета 289, 524 на сумму 729 830,00 руб.;

Акт от 01.10.2018 № АСТ_804631 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 08.06.2018 № 804631. Согласно акту, в том числе требовали дополнительного рассмотрения позиции счета 60,186,552 на сумму 1 094 745,00 руб.;

Акт от 10.08.2018 № АСТ_805631 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 09.07.2018 № 805631. Согласно акту, в том числе требовали дополнительного рассмотрения позиции счета 61, 541 на сумму 729 830,00 руб.;

Акт от 06.09.2018 № АСТ_806631 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 08.08.2018 № 806631. Согласно акту, в том числе требовали дополнительного рассмотрения позиции счета 57, 511 на сумму 729 830,00 руб.;

Всего дополнительного рассмотрения требовали позиции по счетам на общую сумму 8 335 495 руб.

Все вышеуказанные позиции счетов — случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам в ООО МЦ «Гармония».

В соответствии с пунктом 143 Правил ОМС ТФОМС МО провел медико-экономическую экспертизу страховых случаев (далее - МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по не принятым к возмещению частично позициям счетов и повторно направил исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи указанных страховых случаев в ТФОМС Самарской области (письмо от 17.04.2019 № 3480-ИСХ вместе с Актом медико-экономической экспертизы (сводный) от 13.03.2019 №709631-19-03-28260МРФ-03-19-ДЗГ, письмо от 05.03.2018 № 2550 вместе с Актом медико-экономической экспертизы страхового случая от 07.02.2018 № 25, письмо от 17.04.2019 № 3485-ИСХ вместе с Актом медико-экономической экспертизы (сводный) от 13.03.2019 № 7106311-19-03-282601_РФ-03-19-ДЗГ, письмо от 30.03.2018 № 3671 вместе с Актом медико-экономической экспертизы страхового случая от 05.03.2018 № 82, письмо от 17.04.2019 № 3488-ИСХ вместе с Актом медико-экономической экспертизы (сводный) от 13.03.2019 №711631-19-03-282601_РФ-03-19-ДЗГ, письмо от 17.04.2019 № 3498-ИСХ вместе с Актом медико-экономической экспертизы (сводный) от 13.03.2019 № 712631-19-03-282601_РФ-03-19-ДЗГ, копия письма № 06-03-05 от 25.07.2018 вместе с Актом медико-экономической экспертизы страхового случая от 04.06.2018 № 54, копия Акта медико-экономической экспертизы (сводный) от 17.07.2019 № 801631-19-07-282601_ПЗ_РФ_26-2019, копия письма от 25.07.2018 № 06-03-05 вместе с Актом медико-экономической экспертизы страхового случая от 04.06.2018 № 55, копия Акта медико-экономической экспертизы (сводный) от 17.07.2019 № 802631-19-07-282601_ПЗ_РФ_26-2019, копия Акта медико-экономической экспертизы (сводный) от 27.06.2018 № 74, копия письма от 17.10.2018 вместе с Актом медико-экономической экспертизы (сводный) от 01.08.2018 № ПО, копия Акта медико-экономической экспертизы (сводный) от 05.10.2018 № 805631-18-10_РФ (048)_202601-06С, копия Акта медико-экономической экспертизы (сводный) от 05.10.2018 № 806631-18-10_РФ (048)_202601-07С, копия Акта экспертизы качества медицинской помощи от 05.08.2019 № 47, копия Акта экспертизы качества медицинской помощи от 05.08.2019 № 4, копия Акта экспертизы качества медицинской помощи от 05.08.2019 № 39, копия Акта экспертизы качества медицинской помощи от 05.08.2019 №23).

Согласно актам экспертизы качества медицинской помощи по позициям 88 (счет 709631), 699 (счет 801631), 289 и 524 (счет 803631) выявлены дефекты медицинской помощи, нарушения при оказании медицинской помощи и применен код дефекта 3.2.1. «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья». Санкция за данное нарушение: страховой случай подлежит оплате из средств ОМС в неполном объеме, не оплачивается 10% от суммы данных позиций -145 310,60 руб.

В соответствии с актами медико-экономической экспертизы страховых случаев, застрахованным лицам была оказана медицинская помощь по заболеванию «Хронический вирусный гепатит С» (код заболевания В 18.2), медицинская помощь подлежит оплате из средств обязательного медицинского страхования в полном объеме.

Таким образом, сумма задолженности ТФОМС Самарской области перед ТФОМС Московской области составляет 8190184,40 руб. (8 335 495,00 руб. - 145 310,60 руб.).

Письмами от 07.08.2019 № 02-01-14/6804-ИСХ, от 16.09.2019 № 8214, ТФОМС МО направил в адрес ТФОМС Самарской области претензии с требованием оплатить образовавшуюся задолженность за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

ТФОМС Самарской области отказался оплачивать образовавшуюся задолженность и направил письмо от 20.08.2019 № 3121 и письмо от 03.10.2019 № 3797, в которых указал, что при соблюдении условий прикрепления, установленных приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», и предоставления в адрес ТФОМС Самарской области копий направлений на госпитализацию, выданных лечащим врачом медицинской организации другого субъекта Российской Федерации, ТФОМС Самарской области готов вернуться к рассмотрению вопроса об оплате отказанных позиций счетов.

В связи с тем, что требования истца ответчиком в добровольном порядке не исполнены, истец обратился в суд с настоящим иском.

В обоснование исковых требований указывает, что в результате неоплаты ТФОМС Самарской области счетов, направленных ТФОМС МО в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, право ТФОМС МО на возмещение понесенных расходов, предусмотренное Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, было нарушено, чем ТФОМС МО причинен убыток,  поскольку данная задолженность была взыскана с ТФОМС МО по иску ООО МЦ «Гармония» в рамках дела № А41-31980/19.

Также истец считает, что оказанная  ООО МЦ «Гармония» медицинская помощь является первичной специализированной медико-санитарной помощью, в связи с чем, согласно п. 3 ст. 21 ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), необходимость представления направления лечащего врача для ее оказания не предусмотрена.

Ответчик, возражая против удовлетворения исковых требований, указывает, что оказанная ООО МЦ «Гармония» медицинская помощь является плановой специализированной медицинской помощью, а в соответствии с п. 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ, оказание такой помощи осуществляется по направлению лечащего врача. При этом граждане, которым оказана медицинская помощь, находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области, в то время как направления данным гражданам выдавались непосредственно ООО МЦ «Гармония». Сведения о выборе гражданами других медицинских организаций для получения медико-санитарной помощи отсутствуют.

 В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 35 Закона об ОМС предусмотрено, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются участниками обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 2 статьи 9 Закона об ОМС).

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в спорный период был определен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Как следует из части 8 статьи 34 Закона об ОМС, пункта 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

Как предусмотрено пунктом 141 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Федерального закона № 323-ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь);

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

скорая, в том числе специализированная медицинская помощь;

паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1)вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в томчисле скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортномсредстве при медицинской эвакуации);

2)амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточногомедицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызовемедицинского работника;

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются:

экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно п. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии с п. 4 ст. 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно предъявленным ТФОМС Московской области к возмещению ТФОМС Самарской области счетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), за период с сентября 2017 года по июнь 2018 года, а именно:

Счет от 10.11.2017 г. № 709631- позиция счета 88;

Счет от 06.12.2017 г. № 710631- позиции счета 85, 153 и 1109;

Счет от 10.01.2018 г. № 711631- позиции счета 59, 156 и 921;

Счет от 14.02.2018 г. № 712631- позиции счета 185 и 824;

Счет от 14.03.2018 г. № 801631- позиция счета 477;

Счет от 10.04.2018 г. № 802631- позиции счета 323 и 510;

Счет от 14.05.2018 г. № 803631 - позиции счета 289 и 524;

Счет от 08.06.2018 № 804631 - позиции счета № 60, 186 и 552;

Счет от 09.07.2018 № 805631 - позиции счета № 61 и 541;

Счет от 08.08.2018 № 806631 - позиции счета 57 и 511

Медицинская помощь, по вышеуказанным позициям счетов, была оказанаобществом с ограниченной ответственностью МЦ «Гармония» (далее - ООО МЦ«Гармония»).

Диагноз, в реестре выставленных счетов ТФОМС Московской области, в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра МКБ-10 был квалифицирован как В 18.2 - хронический вирусный гепатит С.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 07.11.2012 г. № 685Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С», медицинская помощь, оказываемая при лечении хронического вирусного гепатита С относится к специализированной медицинской помощи.

В соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи Справочник V008», при выставлении счетов ТФОМС Московской области, данная услуга была квалифицирована ООО МЦ «Гармония» как специализированная медицинская помощь - код 31, а не как первичная специализированная медицинская помощь - код 13.

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи определен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 г. № 1342Н (далее - Порядок)

В соответствии с пунктом 12 указанного Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения:

наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 4 вышеуказанного Порядка, для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается  в   выбранную   им   медицинскую   организацию   с   письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные пунктом 4 Порядка.

Таким образом, предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации, наравне с предоставлением полиса обязательного медицинского страхования является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Учитывая вышеуказанное лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного, в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления. Таким образом, на основании Федерального закона № 323-ФЗ и на основании Порядка, специализированная медицинская помощь в плановой форме (в том числе высокотехнологичная) может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен.

На дату оказания медицинской помощи, застрахованные лица, медицинская помощь которым оказана в ООО МЦ «Гармония», находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области, в то время как направление данным гражданам, в нарушении вышеуказанного Порядка, выдавались ООО МЦ «Гармония». То есть, медицинская организация, к которой гражданин не прикреплен, выдавала направления к самой себе. Сведения о выборе указанными гражданами других медицинских организаций для получения первичной медико-санитарной помощи отсутствуют.

Следует отметить, что согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных,  все застрахованные лица, получившие медицинскую помощь в ООО МЦ «Гармония» прикреплены к медицинским организациям Самарской области, что истцом не оспаривается.

При этом сторонами не оспаривается, что указанным застрахованным лицам в медицинских организациях Самарской области ранее уже был поставлен диагноз «Хронически вирусный гепатит С».

Проведенное ООО «МЦ Гармония» лечение не выявило указанное заболевание впервые, следовательно, медицинская помощь носила характер плановой специализированной, доводы истца об обратном судом отклоняются по основаниям, изложенным выше.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что по вышеуказанным счетам была оказана не первичная специализированная медицинская помощь, как ошибочно утверждает ТФОМС Московской области, а именно специализированная медицинская помощь, в плановой форме, в условиях дневного стационара, что в соответствии с п. 4 ст. 21 Федерального закона № 323-ФЗ требует наличия направления лечащего врача.

На дату оказания медицинской помощи, застрахованные лица, медицинская помощь которым оказана в ООО МЦ «Гармония», находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области, в то время как направление данным гражданам, в нарушении вышеуказанного Порядка, выдавались ООО МЦ «Гармония». То есть, медицинская организация, к которой гражданин не прикреплен, выдавала направления к самой себе. Сведения о выборе указанными гражданами других медицинских организаций для получения первичной медико-санитарной помощи отсутствуют.

Следовательно, вышеуказанные позиции счетов ТФОМС Московской области не подлежат оплате в полном объеме в связи с нарушением ООО МЦ «Гармония» установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без направления, лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

Утверждение истца о том, что при выставлении спорных счетов была допущена техническая ошибка и вместо кода 13 был выставлен код 31, отклоняется судом, так как если имела место техническая ошибка у ТФОМС Московской области было достаточное количество времени для исправления этой ошибки. 

Следует отметить, что повторном выставлении спорных счетов ТФОМС Московской области также был указан код 31 - оказание специализированной медицинской помощи, в соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008».

Довод ТФОМС Московской области о том, что к настоящему времени, медицинская помощь взысканная с ТФОМС Московской области в рамках дела № А41-31890/19, была возмещена всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования, кроме ТФОМС Самарской области, не подтверждается материалами настоящего дела. 

В решении Арбитражного суда Московской области по делу № А41-31890/2019, ссылка на которое имеется в пояснениях ООО МЦ «Гармония» идет речь о следующих позициях счетов:

Счет № 706631 позиция счета № 585;

Счет № 708631 (позиция счета не указана);

Счет № 709631 позиция счета № 88;

Счет № 801631 позиция счета № 699;

Счет № 803631 позиция счета № 289.

Согласно предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС Московской области), к возмещению ТФОМС Самарской области за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), за период с сентября 2017 года по июнь 2018 года, были предъявлены следующие счета:

Счет от 10.11.2017г. №709631-позиция счета 88;

Счет от 06.12.2017 г. №710631- позиции счета 85, 153 и 1109;

Счет от 10.01.2018 г. № 711631- позиции счета 59, 156 и 921;

Счет от 14.02.2018 г. № 712631- позиции счета 185 и 824;

Счет от 14.03.2018 г. № 801631- позиция счета 477;

Счет от 10.04.2018 г. № 802631- позиции счета 323 и 510;

Счет от 14.05.2018 г. № 803631 - позиции счета 289 и 524;

Счет от 08.06.2018 № 804631 - позиции счета № 60, 186 и 552;

Счет от 09.07.2018 № 805631 - позиции счета № 61 и 541;

Счет от 08.08.2018 № 806631 - позиции счета 57 и 511.

Таким образом, счет № 706631 позиция счета № 585, счет № 798631 и счет 801631 позиция счета № 699, указанные в решении Арбитражного суда Московской области по делу № А41-31890/2019 - не являются предметом разбирательства настоящего дела.

Как следует из решения Арбитражного суда Московской области по делу № А41-31980/2019 при отказе в оплате медицинской помощи, оказанной ООО МЦ «Гармония» по счету № 709631 позиция счета № 88 и по счету № 80631 позиция счета № 289 ТФОМС Московской области был применен код дефекта 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья», в то время как ТФОМС Самарской области при формировании актов о причинах требующих дополнительного рассмотрения и отказе в возмещении ТФОМС Московской области в возмещении средств, применял код отказа 53 (в соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008) - некорректное заполнение полей реестра счетов (без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации).

Следует отметить, что при проведении медико-экономического контроля и направлении в адрес ТФОМС Московской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения ТФОМС Самарской области руководствовался исключительно перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленным приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Что касается необходимости предоставления направления из медицинской организации прикрепления, то это не основание для отказа в возмещении, а комментарий  к отказу, что допустимо   в   соответствии   с Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области и Организационно-технологического регламента информационного взаимодействия на территории Московской области.

Таким образом, решение Арбитражного суда Московской области по делу № А41-31890/2019 о взыскании с ТФОМС Московской области денежных средств в пользу ООО МЦ «Гармония», ссылка на которое содержится в пояснениях ООО МЦ «Гармония», не может служить безусловным основанием для удовлетворения требований ТФОМС Московской области о взыскании денежных средств с ТФОМС Самарской области.

Также суд отмечает и то обстоятельство, что согласно информации из реестра счетов, 7 пациентов (ЕНП № 6356530832000296, 6358840820000168, 6368450877000109, 6352310878001464, 6352310878001464, 6352720821000217, 6370050882000098), находясь на лечении в дневном стационаре медицинской организации ООО МЦ «Гармония», расположенной по адресу: 141009, 

<

...>, в этот же самый период получали амбулаторную медицинскую помощь в медицинских организациях Самарской области, что подтверждается представленными ответчиком документами (т. 3 л.д. 110 – 165).

Так, ФИО3 при нахождении с 18.02.2018 по 17.03.2018 на лечении в ООО МЦ «Гармония», получала медицинские услуги в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 1 Промышленного района» в период с 22.02.2017 по 27.02.2017, ФИО4 при нахождении с 28.09.2017 по 25.10.2017, а также с 26.10.2017 по 22.11.2017 на лечении в ООО МЦ «Гармония», получал медицинские услуги в ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 2» 20.10.2017 и в период с 02.11.2017 по 07.11.2017, ФИО5 при нахождении с 02.04.2018 по 29.04.2018, а также с 28.05.2018 по 24.04.2018 на лечении в ООО МЦ «Гармония», получал медицинские услуги в ГБУЗ СО «Самарская городская консультативно-диагностическая поликлиника № 14» 13.04.2018 и 14.06.2018,  ФИО6 при нахождении с 19.12.2017 по 15.012.2018, а также с 13.02.2018 по 12.03.2018 на лечении в ООО МЦ «Гармония», получала медицинские услуги в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» 19.12.2017 и в период с 27.02.2018 по 28.02.2017, ФИО7 при нахождении с 02.04.2018 по 29.04.2018, а также с 28.05.2018 по 24.04.2018 на лечении в ООО МЦ «Гармония», получал медицинские услуги в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» 12.04.2018, 16.06.2018, 08.06.2018, 15.06.2018, 22.06.2018, ФИО8 при нахождении с 05.09.2017 по 02.10.2017 на лечении в ООО МЦ «Гармония», получала медицинские услуги в ГБУЗ СО «Похвистневская центральная больница города и района» в период с 13.09.2017 по 15.09.2017.

Суд также учитывает, что в данном случае истец обратился с иском о возмещении убытков со ссылкой на ст. 15 ГК РФ.

В силу пункта 1 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Если иное не предусмотрено законом или договором, убытки подлежат возмещению в полном размере: в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом (статья 15, пункт 2 статьи 393 ГК РФ).

В пункте 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - постановление Пленума ВС РФ N 7) разъяснено, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками.

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Таким образом, применение меры гражданско-правовой ответственности, как возмещение убытков, возможно при доказанности совокупности условий: противоправности действий причинителя убытков, причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками, наличия и размера понесенных убытков.

При этом для удовлетворения требований о взыскании убытков необходима доказанность всей совокупности указанных фактов.

Поскольку судом установлено некорректное заполнение полей реестра счетов (без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации),  также пересечение сроков лечения пациентов в ООО МЦ «Гармония» с медицинскими организациями Самарской области, суд приходит к выводу об отсутствии противоправности в действиях ответчика по отказе в возмещении истцу денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, а также о недоказанности причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками.

На основании изложенного у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения исковых требований.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика, однако стороны освобождены от оплаты государственной пошлины.

Руководствуясь ст. ст. 167-171, 176  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать.

Решение  может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара в течение месяца со дня принятия с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/

В.В. Агафонов