АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-13628/2023

город Вологда

08 февраля 2024 года

 

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Савенковой Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области о признании недействительным решения от 13.09.2023 № 218 в части применения финансовых санкций в сумме 44 420 руб. 40 коп., с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ – Мед», 

при участии в судебном заседании от заявителя ФИО2 по доверенности от 31.07.2023, от ответчика ФИО3 по доверенности от 10.01.2023, от третьего лица ФИО4 по доверенности от 01.04.2023, 

 

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» (далее – диспансер) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Фонд) о признании недействительным решения от 13.09.2023 № 218 в части применения финансовых санкций в сумме 44 420 руб. 40 коп.

В порядке части первой статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -  АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая Компания «СОГАЗ – Мед» (далее – АО «СК СОГАЗ – Мед», страховая компания). 

В обоснование заявленных требований диспансер указал на несоответствие оспариваемого решения Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), на возможность назначения спорных лекарственных препаратов без протокола врачебной комиссии при наличии такого медицинского препарата в стандартах оказания медицинской помощи, в ходатайстве от 05.12.2023 просил снизить штрафные санкции, установленные оспариваемым решением.

Фонд в отзыве от 29.11.2023 № 06/6910 и его представитель в судебном заседании требования диспансера не признали, ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого решения, отсутствие нарушений прав и законных интересов заявителя.

АО «СК СОГАЗ – Мед» в отзыве и его представитель в судебном заседании поддержали позицию Фонда.

В соответствии с частью четвертой статьи 137 АПК РФ суд 01 февраля 2024 года завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции. В судебном заседании 01 февраля 2024 года объявлен перерыв до 08 февраля 2024 года.

Заслушав представителей диспансера, Фонда, АО «СК СОГАЗ – Мед», исследовав доказательства по делу, суд считает предъявленные требования  подлежащими удовлетворению частично.

Как следует из материалов дела, между диспансером и АО «СК СОГАЗ – Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 82, согласно пункту 1 которого диспансер обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в учреждение в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, АО «СК СОГАЗ – Мед» проведены медико-экономические экспертизы, по результатам которых составлены заключения от 05.07.2023 № 030100, 030101, от 12.07.2023 № 030507, 030506. По результатам проведенных экспертиз установлены случаи отсутствия в картах больных протоколов врачебной комиссии в случаях назначения застрахованным лицам лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, что соответствует пункту 2.17 Перечня дефектов, нарушений «Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества». 

Диспансер, не согласившись с результатами экспертиз проведенных АО «СК СОГАЗ – Мед», направил в адрес Фонда претензии от 22.08.2023.

Фондом  по результатам рассмотрения претензий проведена повторная медико-экономическая экспертиза (заключение от  07.09.2023 № 55 (том 1, л.д. 32-36) и принято оспариваемое решение от 13.09.2023 № 218 (том 1, л.д. 37-38), в котором признано обоснованным применение АО «СК СОГАЗ – Мед» к диспансеру финансовых санкций по результатам медико-экономических экспертиз по пункту 2.17 перечня дефектов, утвержденных Приказом  Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 108н  «Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.» по 23 случаям оказания медицинской помощи.

Диспансер не согласился с решением Фонда, в связи с чем обратился в арбитражный суд с заявленными требованиями. Возражая против решения Фонда, диспансер указал на возможность назначения спорных лекарственных препаратов без протокола врачебной комиссии при наличии такого медицинского препарата в стандартах оказания медицинской помощи.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. В силу части 2 этой же статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 13 Порядка № 231 в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 Порядка № 231, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию  в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку № 231, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда. 

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда ОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено судом, страховой компанией выявлен дефект по коду 2.17 «Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.».

Указанные нарушения подтверждены актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 07.09.2023 № 55.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №  323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 14 статьи 37 Закона №  323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Действие данного требования может быть изменено в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения - участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 года № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации» (часть 15 статьи 37 Закона №  323-ФЗ).

В обоснование предъявленных требований диспансер сослался, что возможность назначения таких лекарственных средств как фраксипарин, кальций-Д3 Никомед, анальгин, фосапрепитант, магний В6, актовегин предусмотрена практическими и клиническими рекомендациями. Документов, подтверждающих наличия указанных препаратов в стандартах медицинской помощи, в материалы дела диспансером не представлено.

В части назначения лекарственного средства Сорбифер Дурулес диспансер сослался на Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.08.2021 № 884н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при анемии, обусловленной злокачественными новообразованиями (диагностика и лечение)» (далее – приказ № 884н).

Согласно пункту 3 приложения к приказу № 884н, в «перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз» входят пероральные препараты двухвалентного железа (код B03AA).

Возражая против указанного довода диспансера, Фонд указал, что лекарственный препарат Сорбифер Дурулес содержит в себе не только предусмотренное стандартом оказания медицинской помощи двухвалентное железо, но также и аскорбиновую кислоту, назначение которой указанным стандартом не предусмотрено.

Доказательств возможности назначения лекарственного средства, содержащего в себе помимо действующего вещества, предусмотренного стандартом оказания медицинской помощи, иные не предусмотренные указанным стандартом действующие вещества, в материалы дела не представлено. Доказательств невозможности назначения указанного лекарственного препарата в иной форме также не представлено.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 38 Закона № 326-ФЗ, 37 Закона № 323-ФЗ, суд приходит к выводу о доказанности установленных Фондом нарушений, допущенных диспансером, в связи с чем Фонд правомерно применил к диспансеру финансовые санкции в общем размере  44 420 руб. 40 коп.

Вместе с тем, с учетом доводов заявителя и представленных доказательств, суд считает возможным уменьшить размер штрафных санкций, подлежащих взысканию с диспансера на основании следующего. 

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П).

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Для реализации указанных конституционных принципов суд вправе снизить размер неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации при соответствующих обстоятельствах и тогда, когда неустойка определена законом (пункт 4 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации»).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, суд приходит к выводу о наличии оснований для снижения суммы штрафа в 10 раз, до 4442 руб. 04 коп. соответственно. Решение Фонда от 13.09.2023 № 218  в соответствующей части подлежит признанию недействительным. 

В остальной части требования диспансера не подлежат удовлетворению. 

При обращении в суд с настоящим заявлением диспансер по платежному поручению от 18.10.2023 № 5090 уплатил государственную пошлину в сумме 3000 руб.

В соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в общей сумме 3000 руб., перечисленной диспансером в бюджет, подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя. 

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

признать не соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и недействительным решение  государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Вологодской области от 13.09.2023 № 218 в части требования уплатить в бюджет территориального фонда штраф в размере 39 978  руб. 36 коп.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать. 

Государственному учреждению Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер».

Взыскать с государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб.

В части признания недействительным решения государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

 

Судья                                                                                            Н.В. Савенкова