Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-15691/2022

28 декабря 2022 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  07 декабря 2022 года.

Полный текст решения изготовлен  28 декабря 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Кармановой Е.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью «АВА-Петер» (191014, 

<

...>, литер а, пом. 3-Н ком. 31 эт 1, ОГРН: 

<

***>);

ответчик: общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»  Россия 115184, МОСКВА, МОСКВА, БОЛЬШАЯ ТАТАРСКАЯ УЛИЦА, ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19115184, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>);

третье лицо: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (196006, 

<

...>, литер а, ОГРН: 

<

***>);

о взыскании 30 098 959 руб. 00 коп.,

при участии

- от истца: ФИО2, дов. от 23.03.2022;

- от ответчика: ФИО3, дов. от 10.01.2022;

- от третьего лица: ФИО4, дов. от 24.02.2022;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «АВА-Петер» (далее – Истец, ООО «АВА-Петер») обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – Ответчик, ООО «Капитал МС») о взыскании  30 098 959 руб. 00 коп.

Определением суда от 22.02.2022 исковое заявление принято к производству, к участию в деле в качестве Третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Третье лицо, ТФОМС, Фонд).

В судебном заседании Истцом заявлено ходатайство об обращении в Конституционный суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности нормативных актов, оснований для удовлетворения которого не имеется.

В силу части 3 статьи 13 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), если при рассмотрении конкретного дела арбитражный суд придет к выводу о несоответствии закона, примененного или подлежащего применению в рассматриваемом деле, Конституции Российской Федерации, арбитражный суд обращается в Конституционный Суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности этого закона.

В соответствии со статьей 36 Федерального конституционного закона от 21.07.1994 № 1-ФКЗ «О Конституционном Суде Российской Федерации» поводом к рассмотрению дела в Конституционном Суде Российской Федерации является обращение в названный суд в форме запроса, ходатайства или жалобы, отвечающее требованиям названного конституционного закона.

Основанием к рассмотрению дела является обнаружившаяся неопределенность в вопросе о том, соответствует ли Конституции Российской Федерации закон, иной нормативный акт, договор между органами государственной власти, не вступивший в законную силу международный договор, или обнаружившееся противоречие в позициях сторон о принадлежности полномочий в спорах о компетенции, или обнаружившаяся неопределенность в понимании положений Конституционности Российской Федерации, или выдвижение Государственной Думой обвинения Президента Российской Федерации в государственной измене или совершения иного тяжкого преступления.

Обращение в Конституционный Суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности закона является правом арбитражного суда в случае возникновения у него сомнений о соответствии примененного или подлежащего применению закона Конституции Российской Федерации.

Какая-либо неопределенность в вопросе применения норм права, на которые указывает Истец в данном конкретном деле, отсутствует, поэтому основания для удовлетворения ходатайства отсутствуют.

Исследовав обстоятельства дела, оценив представленные доказательства в порядке, предусмотренном статьями 65-71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, Истец включен в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в 2020 году. 

30.12.2016 Истцом и Ответчиком был заключен Договор  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №СП61/2017 (далее – Договор). Предметом Договора является оказание Истцом за счет Ответчика необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

На основании Договора  Истцом в течение 2020 года в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, оказывало гражданам, застрахованным в системе медицинского страхования Санкт-Петербурга «Капитал МС», медицинскую помощь. 

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную Истцом  в июне, июле, августе, октябре, ноябре и декабре 2020 года были представлены Ответчику к оплате.  

По расчетам Истца, задолженность Ответчика по оплате медицинских услуг за период с июля по декабрь 2020 года составила 30 098 959 руб. 00 коп.

Истцом в адрес Ответчика была направлена претензия с требованием оплатить задолженность, однако претензия осталась без удовлетворения, что явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд.

 Оценив собранные по делу доказательства в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определения правовых положений субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией,  участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 4.1 Договора на ООМП страховая медицинская организация (Ответчик) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации   осуществляют   свою   деятельность   в   сфере   обязательного   медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС (далее - Типовая форма договора о финансовом обеспечении), согласно которой оплата медицинской помощи медицинским организация осуществляется страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, получаемых из бюджетов Территориальных фондов ОМС на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

В соответствии с Типовой формой договора о финансовом обеспечении между ООО «Капитал МС» и ТФОМС был заключен Договор о финансовом обеспечении.

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Таким образом, действующим законодательством об ОМС, заключенным между Истцом и Ответчиком Договором, а также Договором о финансовом обеспечении   четко определено, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовательно, страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах  выделенных объемов медицинской помощи.

Как следует из пункта 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ комиссия по разработке территориальной программы ОМС создается в субъекте Российской Федерации, в ее состав входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением № 1 к Правилам ОМС, Новым правилам ОМС (далее - Положение о деятельности Комиссии).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением № 1 к Правилам ОМС, Новым правилам ОМС (далее - Положение о деятельности Комиссии).

Пунктом 8 Положения о деятельности Комиссии установлено, что Комиссия на заседаниях по представленным предложениям, поступившим, в том числе, и от медицинских организаций, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления.

О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации (п. 9 Положения о деятельности Комиссии)

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных в медицинской помощи.

Таким образом, по условиям заключенного договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных Истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом.

Как указывает Ответчик и не оспаривает Истец, Решением Комиссии 30.12.2019 № 20, Истцу на 2020 год было распределены объемы оказания медицинской помощи, на общую сумму: 12 248 138 руб. 00 коп.

Поскольку, Комиссии по разработке Территориальной программы Санкт-Петербурга предоставлено право осуществлять корректировку установленных Медицинской организации объемов, указанные объемы планомерно увеличивались, в течение 2020 года.

Согласно Протоколу Комиссии по разработке Территориальной программы Санкт-Петербурга от 07.02.2020 № 2, Истцу на 2020 год были установлены объемы оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в размере: 20 385 211 руб.

Согласно Протоколу Комиссии по разработке Территориальной программы Санкт-Петербурга от 30.07.2020 12, Истцу на 2020 год были установлены объемы оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в размере: 25 979 564 руб.

Согласно Протоколу Комиссии по разработке Территориальной программы Санкт-Петербурга от 07.10.2020 № 15, Истцу на 2020 год были установлены объемы оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в размере: 27 104 267 руб.

Согласно Протоколу Комиссии по разработке Территориальной программы Санкт-Петербурга от 09.11.2020 № 17, Истцу на 2020 год были установлены объемы оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в размере: 28 891 943 руб.

Указанные Решения Комиссии Истцом не обжаловались, недействительными не признаны.

Так, частью 6 статьи 26 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»   в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Из пункта 127 Правил ОМС, следует, что средства из нормированного страхового запаса для оплаты медицинской помощи предоставляются только лишь при недостатке целевых средств, полученных по заявкам СМО (целевые средства сверх установленного объема средств).

При этом размер средств на оплату медицинской помощи на территории Санкт-Петербурга, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете ТФОМС Санкт-Петербурга.

Предоставление средств нормированного страхового запаса территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным у Ответчика лицам в отсутствие выделенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств в рамках реализации Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, не предусмотрено действующим законодательством в сфере ОМС.

В соответствии с положениями статьи 4 Закона № 326-ФЗ основным принципам осуществления ОМС, является: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.

Законом № 326-ФЗ установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).

Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС: предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда. Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения комиссии.

Материалы дела не содержат доказательства наличия оснований для применения в рассматриваемом случае положений, предусматривающих обязанность страховой компании по обращению для выделения денежных средств на оплату медицинской помощи оказанной с превышением объемов (повышенность заболевания и увеличение тарифа).

Истец указывает, что оказывал услуги по направлению медицинских учреждений, однако возможность перенаправлять пациентов у Общества отсутствовала.  При этом, Истец  указывает, что превышение объемов оказанной им в спорный период медицинской помощи произошло в результате увеличения роста заболеваемости, что в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС  является основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной Обществом сверх выделенных объемов.

Из представленных Истцом в материалы дела доказательств следует, что оказываемая Обществом медицинская помощь не являлась экстренной. 

Материалами дела установлено, что Фонд в соответствии с пунктом 6.4. договора и статьи 40 Закона № 326-ФЗ провел медико-экономический контроль полученных от Истца реестров счетов, по результатам которого отказал в оплате оказанных медицинских услуг в спорной сумме в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации.

Из положений Закона № 326-ФЗ и условий заключенного договора следует, что оплата медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС осуществляется страховой медицинской организацией за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС.

В рассматриваемых случаях заключения по результатам медико-экономического контроля не обжаловались Истцом в судебном порядке, доказательств обратного в материалы дела Истцом не предоставлено.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Закона № 323-ФЗ.

В соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее -Положение о деятельности Комиссии) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Пределы объемов медицинской помощи по ТП ОМС, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи устанавливаются Комиссией по разработке ТП ОМС, и только ею могут быть изменены.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Правом производить оплату медицинской помощи сверх предоставленного объема и объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного для медицинской организации Комиссией по разработке ТП ОМС, страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов, установленных для медицинской организации Комиссией, как было указано выше, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенного между сторонами Договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение. 

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между Сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и Фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре на ООМП, как и доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения установленного Законом порядка по обращению за увеличением лимита финансирования согласованного территориальной программой и договором, Обществом при рассмотрении дела не представлено. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, то до принятия Комиссией соответствующего решения, Ответчик  не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Таким образом, принимая во внимание, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения, Ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией

Ответчик исполнил обязательства по оплате оказанной в пределах распределенных Истцу решением Комиссии медицинской помощи, действуя в строгом соответствии с условиями принятого на себя обязательства и требованиями законодательства в сфере ОМС (Закона об ОМС, Правил ОМС, Порядка), и не имел правовых оснований для оплаты медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии, а именно в нарушение условий заключенного Договора.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, который регулируется положениями статей 779, 781 ГК РФ, определяющими, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить данные услуги.

В силу статьи 424 ГК РФ договор оплачивается по цене, установленной соглашением сторон. Условия по оплате по договору в пределах распределенных Истцу решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения является существенным условием договора и не может быть изменено Истцом в одностороннем порядке. 

В силу ч. 1 статьи 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором. 

Применительно к спорному Договору возможность одностороннего изменения условий Договора действующим законодательством РФ и условиями Договора не предусмотрена. 

Требование Истца об оплате суммы, выходящей за пределы цены Договора, является намерением Истца изменить цену Договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424, ст.450 ГК РФ. 

Законом и Договором не предусмотрено возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для Истца решением Комиссии, а у Истца отсутствует право требовать такой оплаты от Ответчика.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, однако Обществом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

При указанных обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения иска. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Карманова Е.О.