Арбитражный суд Пензенской области

Кирова ул., д. 35/39, Пенза г., 440000,

тел.: +78412-52-99-97, факс: +78412-55-36-96, e-mail:penza.info@arbitr.ru 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

г.Пенза           Дело №А49-9647/2018

Резолютивная часть решения оглашена     10.10.2018 г. 

Полный текст решения изготовлен             17.10.2018 г.           

Арбитражный суд Пензенской области в составе судьи  А.П.Телегина,  рассмотрев в открытом судебном заседании при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 дело 

по иску:

территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (Крупской ул., 3, Пенза г., Пензенская обл., 440039; ОГРН 

<

***>);

к ответчику:

акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в 

<

...>, Москва г., 115184; ФИО2 ул., 42, Пенза г., 440000; ОГРН 

<

***>);

о взыскании         2 783 551,97 руб., 

при участии представителей 

истца:

ФИО3, по доверенности;

ответчика:

ФИО4, по доверенности;

УСТАНОВИЛ:

Tерриториальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области обратился в Арбитражный суд Пензенской области с иском к АО «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г.Пензе о взыскании штрафов, начисленных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №58/12-11 от 29.12.2011 г. в общей сумме 2783551,97 руб.

Истец указал, что по условиям названного договора он принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ответчика, а ответчик обязался использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.

Истцом проведена комплексная проверка деятельности филиала АО «МАКС-М» в г.Пензе в сфере обязательного медицинского страхования, о чем составлен акт от 15.06.2018 г.

В ходе проверки выявлен ряд нарушений ответчиком условий договора, в связи с чем на основании Приложения №3 к  договору («Перечень санкций за нарушение договорных обязательств»)  и ч.11, 12 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.20010 «Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации» истцом предъявлены  требований  об уплате  суммы 2783551,97 руб., в т.ч.:

- 103324,09 руб. – штраф за необоснованное снятие ответчиком с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (согласно п.11.5 Приложения №3 к  договору);

-  17291,66 руб. – средства,  использованные не по целевому назначению нецелевого использование ответчиком целевых средств (согласно ч. 12 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010г.); 

- 1729,17 руб. – штраф за нецелевое использование ответчиком целевых средств (согласно ч.11  Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010г.); 

- 2639576,19 руб. – штраф за невыполнение ответчиком условий договора в части проведения экспертизы качества медицинской помощи специалистом, не включенным в Реестр экспертов (согласно п.11.4 Приложения №3 к  договору);

- 21630,86 руб. – штраф за предоставлением ответчиком недостоверной отчетности по форме №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за 2017 год и «Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи» за декабрь 2017 года. (согласно п.7 Приложения №3 к  договору);

Определением суда от 26.09.2018 г. судебное разбирательство откладывалось.

В судебном заседании 10.10.2018 г. истец заявленные требования поддержал по доводам искового заявления и дополнения к нему.

Ответчик в судебном заседании 10.10.2018 г. факт выявленных нарушений не отрицал, однако указал, что обязательства по договору №58/12-11 от 29.12.2011 г. не были исполнены им в силу объективных причин.

Ответчик не был уведомлен об исключении эксперта ФИО5 из территориального реестра экспертов, которым предоставлено право   производства экспертизы.  При этом форма реестра не позволяет увидеть дату исключения эксперта качества из реестра.

Кроме того, результаты проведенных ФИО5 экспертиз не выявили нарушений в оказании медицинской помощи, касающихся качества ее оказания. Нарушения медицинских организаций носили в основном формальный характер и касались оформления медицинской документации. В этой связи особой медицинской квалификации врача-эксперта для выявления данных нарушений со стороны медицинских организаций не требовалось.

Доверяя производство экспертизы ФИО5, ответчик полагал, что имел право на ее привлечение, поскольку удостоверение о повышении квалификации по вопросам экспертной деятельности носит бессрочный характер.

В этой связи ответчик не усматривает наступления у истца негативных последствий, которые могли быть компенсированы взысканием столь значительной неустойки, в связи  с чем, в случае признания требований истца правомерными просил применить ст.333 Гражданского кодекса РФ и снизить ее размер.

Отклоняя  доводы ответчика, истец  указал, что действующее законодательство  не возлагает  на  территориальный фонд обязанность по уведомлению страховой медицинской организации об исключении эксперта качества медицинских услуг из реестра уполномоченных экспертов.

Реестр экспертов ведется как в бумажном, так и электронном носителях и доступен на официальном сайте территориального фонда в сети Интернет.

Ответчик имеет доступ к Единому реестру экспертов качества, о чем свидетельствует письмо ТФОМС Пензенской области №10-09/223-к от 26.01.2012 г.

В случае исключения эксперта качества из реестра реестровая запись о нем удаляется и не отображается при обращении к нему пользователей в реальном времени.

При подготовке к проведению экспертиз ответчик в нарушение обязательств не пользовался информацией из реестра, следствием чего явилось проведение экспертиз качества лицом, не имеющим на это права.

Анализ проведенных ФИО5 экспертиз показал, что 38,6% нарушений все же  касались именно качества оказания медицинской помощи. 

Оценку качества медицинских мероприятий вправе давать лишь эксперт качества медицинской помощи, отвечающий всем требованиям закона. В этой связи, Министерством здравоохранения Российской Федерации подтверждена необходимость повышения квалификации специалистов, осуществляющих медицинскую деятельность, в том числе и по экспертизе качества медицинской помощи, не реже 1 раз в 5 лет. 

Учитывая, что срок действия удостоверения ФИО5 о повышении квалификации по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС истек, она не была включена в реестр сайте территориального фонда.

В этой связи оснований для снижения штрафа истец не усматривает.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения сторон, суд установил следующее.

29.12.2011 г. между ТФ ОМС (территориальным фондом) и СМО АО «МАКС-М» (страховой медицинской организацией) заключен договор №58/12-11 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По условиям названного договора (п.1) территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п.2 договора страховая медицинская организация обязалась в том числе:

- осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании (п.2.2. договора);

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 1.12.2010 г. №230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (п.2.23. договора).

Согласно п.4.11. договора в обязанности территориального фонда входит, в том числе контроль, деятельности страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом,  в том числе, за:

- использование не по целевому назначению целевых средств (п.6.2. договора);

- не выполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.6.3. договора).

Пунктом 7 договора ответственность страховой медицинской организации предусмотрена в виде штрафа, который перечисляется на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В приложении №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2011 №58/12-11 установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств по договору, в том числе:

- за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (п.7 перечня);

- за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (п.11.4 перечня);

- за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования влечет наложение штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.11.5 с учетом дополнительного соглашения от 15.05.2017 г.);

- за нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п.16 перечня).

Кроме того, согласно ч.11 и 12 ст.38 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.20010 «Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации» за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

 Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

 

По условиям п.10 договора №58/12-11 от 29.12.2011 г. стороны освобождаются от ответственности, если неисполнение обязательств явилось следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего договора.

Срок действия договора установлен до 31.12.2012 г. (п.11. договора)

Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (п.12.)

Истцом в период с 7.05.2018 г. по 15.06.2018 г. проведена комплексная проверка деятельности страховой медицинской организации ЗАО «МАКС-М» в г.Пензе в сфере обязательного медицинского страхования за период с 1.01.2017 г. по 31.03.2017 г. и текущий период 2018 года.

По результатам проверки подписан акт от 15.06.2018 г.

В ходе проверки установлено, что в сентябре 2017 г. при расчетах с ГБУЗ «Кузнецкая межрайонная больница» ответчиком были удержаны денежные средства в сумме 85393,65 руб. по акту ЭКМП от 15.06.2017 г. №3120, что подтверждается актом сверки расчетов №615 от 13.10.2017 г. (по состоянию на 1.10.2017 г.) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 1.01.2013 г. №33/13-8.

По результатам данной экспертизы медицинской организации предъявлен штраф в сумме 17930,44 руб. (предписание об уплате штрафа от 19.10.2017 г. исх.№06-868/М), который перечислен на расчетный счет ответчика по платежному поручению от 27.10.2017 г. №319174.

Указанная экспертиза качества медицинской помощи в нарушение ч.7 ст.40 ФЗ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» проводилась врачом-специалистом ФИО5, которая на момент ее проведения была исключена из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи в связи с окончанием срока действия сертификата.

За необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств истцом начислен ответчику штраф в сумме 103324,09 руб., что по условиям договора №58/12-11 от 29.12.2011 г. составляет 100% суммы средств необоснованно полученных ответчиком.

Из указанного акта также следует, что по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 15.06.2017 г. №3120 ответчиком неправомерно сформированы собственные средства в сумме 17291,66 руб., в т.ч. 

- 12809,05 руб. - 15% от суммы 85393,65 руб., удержанной в результате проведения качества медицинской помощи; 

- 4482,61 руб. – 25% от суммы 17930,44 руб., поступившей в результате уплаты медицинской организации штрафа.

Неправомерно сформированные собственные средства в сумме 17291,66 руб. являются нецелевым использованием средств ОМС.

За использование денежных средств не по целевому назначению ответчику начислен штраф в сумме 1729,17 руб., что составляет 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

В ходе проведения комплексной проверки также установлено и зафиксировано в акте, что внештатным врачом-специалистом ФИО5 проведено 420 экспертиз качества медицинской помощи в июне, августе, октябре и ноябре 2017 г.

Как установлено судом и не оспаривается ответчиком,  на момент на момент проведения экспертиз врач-специалист ФИО5 была исключена из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи в связи с окончанием срока действия сертификата специалиста.

По результатам данных плановых и целевых экспертиз ответчиком с медицинских организаций удержаны денежные средства в 2018 г., за исключением случая с ГБУЗ «Кузнецкая межрайонная больница».

В связи с нарушением ответчиком условий договора № 58/12-11 от 29.12.2011 г. в части проведения экспертиз специалистом-экспертом, не включенным в реестр экспертов, ответчику начислен штраф в общей сумме 2639576,19 руб., что составляет 10% от суммы средств, перечисленных истцом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (июнь – 6434272,80 руб., август – 6276714,85 руб., октябрь – 6415887,59 руб., ноябрь – 7268886,57 руб., итого за 4 месяца 2017 г. – 26395761,81 руб.). 

В результате проверки установлено предоставление двух недостоверных отчетов по форме №ПГ за 2017 г.: «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за 2017 г. и «Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи» за декабрь 2017 г.

Ввиду изложенного ответчику начислен штраф в сумме 21630,86 руб., что составляет 100% от суммы подушевого норматива финансирования 10815,43 руб. за каждый отчет.

Составленный по результатам проверки акт 15.06.2018 г. получен ответчиком 14.06.2018 г.

Требование истца о добровольной уплате штрафа в общей сумме 2783551,97 руб. ответчиком оставлено без удовлетворения.

Вышеназванные обстоятельства,  в т.ч. исчисление штрафных санкций в соответствии с  положениями  договора и закона,  ответчиком не оспариваются. 

Оценив обстоятельства спора, суд усматривает основания для частичного удовлетворения иска.

В силу ст.ст.307 и 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства сторон возникают в силу договора и должны исполняться надлежащим образом.

На основании п.1 ст.329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

Согласно п.1 ст.330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Требования предъявлены в соответствии с  п.7 договора № 58/12-11 от 29.12.2011 г., на основании  п.7, п.11.4., п.11.5., п.16 «Перечня санкций за нарушение договорных обязательств» (Приложения №3 к договору)  и ч.11, 12 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.20010 «Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации».

Факт нарушения обязательств по договору от 29.12.2011 г. № 58/12-11 в части необоснованного снятия ответчиком с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования; нецелевого использования ответчиком целевых средств; невыполнения ответчиком условий договора в части проведения экспертизы качества медицинской помощи специалистом, не включенным в Реестр экспертов; предоставления ответчиком недостоверной отчетности по форме №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за 2017 год и «Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи» за декабрь 2017 года следует из материалов дела.

Расчет штрафа представлен суду, им проверен и признается основанным на положениях закона или договора.

Доводы ответчика относительно отсутствия оснований для применения штрафа противоречат материалам дела.

Довод о наличии объективных причин, которые повлекли нарушение обязательств по договору, не являются основанием для отказа в удовлетворении требования истца, поскольку названные ответчиком причины,  как основание освобождения от ответственности,  не предусмотрены договором №58/12-11 от 29.12.2011 г. и в силу положений  п.3 ст.401 Гражданского кодекса Российской Федерации не могут быть отнесены к обстоятельствам непреодолимой силы. 

На основании изложенного, суд признает правомерность  предъявления истцом вышеназванных требований.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении неустойки на основании ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Оценив обстоятельства спора,  суд усматривает основания для снижения неустойки, в части штрафа, установленного п.11. Перечня штрафных санкций (103324,09 руб.) и штрафа, установленного п.11.4  Перечня штрафных санкций (2639576,19 руб.).

При определении размера подлежащей взысканию неустойки  на основании п.1 ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации  на суд возлагается обязанность установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного, а не возможного ущерба.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ч. 3 ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Таким образом, положения п.1 ст. 333 Гражданского кодекса РФ устанавливают,  по существу, не только право суда, но и его обязанность установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба.

Из материалов в дела не усматривается, каким образом необоснованное снятие денежных средств с медицинской организации страховой медицинской организацией создает негативные последствия для территориального фонда медицинского страхования Пензенской области.

Суд также принимает во внимание, что материалы дела не позволяют установить, что экспертиза Л..А.Койковой был неверной и имела негативные последствия для  территориального фонда медицинского страхования Пензенской области.  Суд учитывает, что выводы оспариваемых экспертиз ФИО5 подвергнуты ревизии экспертом ФИО6, включенной в реестр ТФОМС Пензенской области, которой правильность первоначальной экспертизы подтверждена.

С учетом названных обстоятельств, учитывая компенсационную природу штрафа, суд считает возможным на основании заявления ответчика снижение вышеназванных штрафов до 5% заявленного размера, что составит  5166,20 (для штрафа в сумме 103324,09 руб.)   и 131978,71 руб. (для штрафа в сумме 2639576,19 руб.), соответственно.

С учетом вышеизложенного, руководствуясь  ст.ст. 307, 309, 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, арбитражный суд признает заявленные истцом требования подлежащими удовлетворению частично, в сумме 177796,70 руб. (103324,09 руб. + 17291,66 руб. +1729,17 руб.  + 131978,71 руб. +21630,86 руб. = 177796,70 руб.)

В остальной части иск удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы согласно ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на ответчика.

 

Руководствуясь  ст.ст. 110, 167-171  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области  удовлетворить частично, судебные расходы отнести на ответчика.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г.Пензе в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области   неустойку в сумме  177796,70  руб.

В остальной части иска отказать

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г.Пензе в доход федерального бюджета  государственную пошлину в сумме  6334 руб.

Решение может быть обжаловано путем подачи апелляционной жалобы в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Пензенской области в течение одного месяца со дня его изготовления в полном объеме.

 Судья              А.П.Телегин