Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Пермь        

26.02.2020 года                                                             Дело № А50-38977/19

 

Резолютивная часть решения объявлена 26.02.2020 года. 

Полный текст решения изготовлен 26.02.2020 года.

 

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Герасименко Т. С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

об оспаривании акта проверки № 92 от 11.10.2019 в части,

          при участии:

от заявителя: ФИО2, по доверенности от 19.02.2020, предъявлен паспорт и диплом;

от заинтересованного лица: ФИО3, по доверенности от 10.01.2020, предъявлен паспорт и диплом;

У С Т А Н О В И Л :

акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – заявитель, общество) обратилось в арбитражный суд с требованием (с учетом уточнения, принятого судом протокольным определением от 26.02.2020 в порядке ст.49 АПК РФ) о признании недействительным как несоответствующего законодательству об обязательном медицинском страховании вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – заинтересованное лицо, Фонд) акта проверки № 92 от 11.10.2019 в части требований об уплате за счет собственных средств в бюджет ТФОМС Пермского края штрафа за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части невыполнения объемов целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в сумме, превышающей 18 730 руб., обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В обоснование требований заявитель, не оспаривая наличие оснований для взыскания сумм соответствующих штрафных санкций, просит учесть наличие смягчающих вину обстоятельств и освободить его от уплаты штрафа без учета его снижения не менее чем в 10 раз.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы заявления и дополнений, настаивает на том, что спорные суммы могут быть снижены, в связи с чем просит удовлетворить заявленные требования.

Заинтересованное лицо с требованиями не согласно по мотивам, указанным в письменном отзыве, полагает, что сумма штрафа соразмерна допущенным нарушениям, оснований для ее снижения не имеется.

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании поддержал доводы отзыва и дополнений , в удовлетворении требований просит отказать.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, оценив в порядке статей 71, 162 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, Фондом проведена плановая комплексная проверка деятельности филиала заявителя в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и защите персональных данных, а также изданных в соответствии с ними нормативных правовых актов на предмет соответствия их с действующим законодательством РФ за период с 01.01.2018 г. по 31.12.2018г.

По результатам проверки заинтересованным лицом составлен акт проверки № 92 от 11.10.2019г., в котором, в том числе содержится требование об уплате за счет собственных средств в бюджет ТФОМС Пермского края штрафа за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части невыполнения объемов целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в сумме187 309,28 руб.

Заявитель считает, что сумма штрафа несоразмерна характеру вмененного правонарушения, его тяжести с учетом отсутствия причиненного кому-бы то реального материального ущерба.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения заявителя в суд с заявлением по настоящему делу.

Суд с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, исследованных согласно требованиям, предусмотренным статьями 9, 65, 71, 162 АПК РФ приходит к следующему.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 2.23 Договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 12.12.2010 № 230 (далее - Порядок), и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ, медико-экономическая экспертиза) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП, экспертиза качества медицинской помощи) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании пунктов 13 и 23 Порядка медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 14 Порядка целевая МЭЭ проводится в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

В соответствии с подпунктами «д», «е» пункта 25 Порядка организации контроля целевая ЭКМП проводится в случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; в случаях повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Пунктами 14, 24 Порядка установлено, что целевые МЭЭ и ЭКМП проводятся в течение месяца с даты предъявления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь. По случаям повторных  госпитализаций  по   поводу  одного  и  того  же  заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторной госпитализации.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Судом установлено и материалами проверки подтверждено, что за период с 01.01.2018 по 31.12.2018 состоялся 71 случай повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания, из них проведена экспертиза любого вида по 51 случаям (71.8%), 91 случай повторных обращений по поводу одного и того же заболевания, из них проведена экспертиза любого вида по 22 случаям (24,2%). Зарегистрировано 18 случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, из них экспертные мероприятия в объеме ЭКМП выполнены по 13 (72,2%) случаям. Персонифицированная информация о случаях, подлежавших целевому контролю, с разбивкой по отчетным периодам, представлена в электронном виде в приложении № 18 к акту проверки на диске DVD-R. Персонифицированная информация о случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей направлялась в страховую медицинскую организацию конфиденциальными письмами от 21.02.2018 № 21/к-э/404, от 13.04.2018 № 21/к-э/783, от 31.08.2018 № 21/к-э/1693, от 18.10.2018 № 21/к-э/1885.

Факт неполного охвата экспертизами случаев повторных госпитализаций и амбулаторных обращений по поводу одного и того же заболевания, а также случаев первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста, установлен судом, подтвержден материалами дела и заявителем не оспаривается, соответственно в силу части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, которой установлено право территориального фонда требовать уплаты штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных на расходы на ведение дела за период, в течение которого установлены нарушения, изложено в акте правомерно.

Общая сумма, перечисленная заявителю ТФОМС Пермского края, на ведение дел за период c01.01.2018 по 31.12.2018, составляет 1 873 092,76 руб.

Соответственно, размер исчисленных заинтересованным лицом штрафных санкций соответствует части 13 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ, пункту 11.2 приложения № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 103Он.

Вместе с тем при определении суммы штрафа суд считает необходимым учесть следующее.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П). 

Аналогичная позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 N 14379/11.

Следовательно, любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция, начисленная на основании Федерального закона № 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Соответственно, при назначении рассматриваемого в настоящем случае наказания судом могут быть учтены установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.

Эти обстоятельства могут быть установлены, в том числе судом по собственной инициативе в силу ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, на основании внутреннего убеждения суд пришел к выводу о возможности признания фактических обстоятельств совершения ответчиком нарушения, а также выполнение ответчиком социально-значимых функций в регионе; совершение нарушений без определенного умысла (иное не доказано), а так же характер деятельности ответчика смягчающими ответственность обстоятельствами. С учетом принципов справедливости и соразмерности при назначении наказания суд считает необходимым снизить размер оспариваемого штрафа в 2 раза до 93 654,64 рублей.

Доводы заинтересованного лица об отсутствии оснований для снижения штрафа выводы суда о наличии смягчающих ответственность обстоятельств не опровергают, в связи с чем подлежат отклонению, как необоснованные.

Оснований для дальнейшего снижения штрафа вопреки доводам заявителя судом не установлено.

При указанных обстоятельствах требования заявителя подлежат частичному удовлетворению, оспариваемый акт подлежит признанию недействительным как несоответствующий законодательству об обязательном медицинском страховании в части требований об уплате за счет собственных средств в бюджет ТФОМС Пермского края штрафа за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части невыполнения объемов целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в сумме, превышающей 93 654,64 рубля.

На заинтересованное лицо подлежит возложению обязанность по устранению допущенных прав и законных интересов заявителя.

В удовлетворении остальной части требований следует отказать.

Расходы по уплате госпошлины по заявлению относятся на заинтересованное лицо в полном объеме.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

Требования акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) частично удовлетворить.

Признать недействительным как несоответствующий законодательству об обязательном медицинском страховании вынесенный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края акт проверки № 92 от 11.10.2019 в части требований об уплате за счет собственных средств в бюджет ТФОМС Пермского края штрафа за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части невыполнения объемов целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в сумме, превышающей 93 654,64 рубля.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>). 

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 (Три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.

 

Судья                                                                                      Т.С. Герасименко