ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-69325/20-118-518

г. Москва

16 сентября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 09 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 16 сентября 2020 года

Арбитражный суд г. Москвы

в составе судьи  А.Г. Антиповой

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Р.Г. Гусейхановым,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ООО «КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ»

к МГФОМС

о взыскании задолженности по договору от 29.12.2018 в размере 949566 руб.

при участии:

от  истца: ФИО1 по дов. № 1323 от 09.01.2020 г. (диплом 107724 3326162 № 23923 от 11.07.2017), 

от ответчика: Ю.А. ФИО2 по дов. №14-01-45/95 от 10.01.2020,

УСТАНОВИЛ:

ООО «КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ»  обратилось с иском о взыскании с МГФОМС задолженности по договору от 29.12.2018 в размере 949566 руб.

Ответчик предъявленные исковые требования не признал по доводам, изложенным в отзыве.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы сторон, суд установил, что предъявленный иск подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО «КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ» и МГФОМС заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ от 29 декабря 2018.

В соответствии с предметом договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории других субъектов РФ (далее - застрахованные лица), в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2.3.2. договора ответчик обязуется оплачивать оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь путем перечисления средств на счет истца после получения информации в соответствии с п. 2.4.8. договора и не позднее 25 (двадцати пяти) рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, а также при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счетов - медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качество медицинской помощи.

В соответствии с п. 2.4.8. договора истец обязан формировать и направлять в срок не позднее 10 (десяти) десяти рабочих дней (по счетам за декабрь - в течение 5 (пяти) рабочих дней) месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, в адрес ответчика счет, реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - реестр счетов) в соответствии с требованиями, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и Федеральным фондом ОМС, согласно порядку и правилам «Регламента информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов».

За ноябрь 2019 истец оказал необходимую медицинскую помощь 877 застрахованным лицам на сумму 949 566 руб.

Руководствуясь п. 2.4.8. договора, истец направил ответчику счет и реестр счетов на медицинской помощи, оказанной в соответствии с базовой программой обязательного страхования за ноябрь 2019 года в течение 10 рабочих дней, т.е. до 13 декабря 2019.

При этом, в личном кабинете истца на сайте «ПУМП/МГФОМС» отсутствовала техническая возможность отправить ответчику счет и реестр счетов на оплату медицинской помощи. 

Пунктом 2.4.6. договора предусмотрено, что при технической невозможности осуществления обмена данными в электронном виде с соблюдением требований к усиленной квалифицированной электронной подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде, поступившим в течение 25 (двадцати пяти) рабочих дней с даты предъявления счета в электронном виде.

12.12.2019 истец предоставил ответчику запрос исх. №482-ГС от 12.12.2019 с просьбой пролонгировать срок отправки счета за ноябрь 2019 в системе ПУМП, согласно условиям договора, т.е. до 13.12.2019 включительно.

Ответчик направил истцу ответ № 040304/24871 от 18.12.2019, из которого следует, что прием счетов за ноябрь 2019 за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, завершен 11.12.2019 в 17.00 часов. Кроме того, ответчик сослался на то, что направил аналогичное письмо от 25.11.2019 №09-02-04/22770 с информацией о том, что ответчик заблаговременно оповестил медицинскую организацию о сокращении срока предоставления отчетных документов за ноябрь 2019 г.

Указанное письмо истцом не получено.

12.12.2019  истец предоставил в МГФОМС паспорт счета № 100177689 от 06.12.2019.

В связи с возникшей ошибкой в личном кабинете на сайте «ПУМП/МГФОМС» и не предоставлением ответчиком возможности направить необходимые документы, истец, руководствуясь п. 2.4.6 договора, направил 31.12.2019 оригиналы счета и реестра на оплату счетов медицинской помощи за ноябрь 2019 в бумажном виде в адрес ответчика.

Согласно п. 2.3.2 договора, ответчик обязан оплатить оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь за ноябрь 2019 путем перечисления средств на счет истца после получения информации не позднее 25 (двадцати пяти) рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, т.е. до 12 февраля 2020 включительно.

Обязательства ответчика по оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи перед медицинской организацией до настоящего времени не исполнены.

По смыслу ст. 310 ГК РФ одностороннее изменение условий обязательства не допускается.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, согласно п. п.  121,  141  которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Направленная истцом в адрес ответчика претензия с требованием оплаты задолженности, оставлена ответчиком без ответа и без исполнения.

Возражая против заявленных исковых требований, ответчик ссылается на то, что документы от истца по договору от 29.12.2018 для осуществления выплат в установленном порядке не направлялись.

Обмен данными между участниками системы обязательного медицинского страхования включает взаимообмен с использованием веб-сервисов системы персонифицированного учета медицинской помощи (ПУМП АИС ОМС).

Формирование и согласование счетов, реестров счетов осуществляется посредством ПУМП АИС ОМС на основании введенных данных первичных медицинских отчетных статистических форм.

В соответствии с письмом МГФОМС от 25.11.2019 № 09-02-04/22770 «О сроках приема счетов по иногородним гражданам за ноябрь 2019 г.» срок приема счетов за ноябрь 2019 года был установлен до 17.00 час. 11.12.2019, о чем истец заранее уведомлен.

В течение всего отчетного периода заявок в систему технической поддержки ПУМП АИС ОМС (ИнтраСервис) по проблемам, связанным с формированием и отправкой счетов за медицинскую помощь, а также обращений в адрес МГФОМС о продлении срока подачи счета, от истца не поступало.

В направленных 12.12.2019 истцом заявках №66697 и №66727 отсутствует уточняющая информация, иллюстрирующая проблемы.

Согласно информации, полученной от службы технической поддержки, в течение отчетного периода за ноябрь 2019 в подсистеме в ПУМП АИС ОМС технических ошибок и сбоев работы, указанных истцом, не зарегистрировано.

Таким образом, обстоятельств, препятствующих истцу своевременно в установленном порядке отправить счет за ноябрь 2019 года, не выявлено.

Данные возражения ответчика не принимаются судом во внимание как основание для отказа в удовлетворении предъявленных исковых требований по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 929 ГК РФ, по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором страховой суммы.

Согласно п. 1 ст. 779, п. 1 ст. 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу статьи 19 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Ст. 9 Закона об ОМС установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно ст. 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В силу ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 29.11.2011 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Организация оказывала медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона.

Положения Федерального закона не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондам обязательного медицинского страхования при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных услуг в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Истцом в адрес ответчика в бумажном виде направлены реестры счетов на оплату оказанной в ноябре 2019 застрахованным лицам медицинской помощи ввиду невозможности направления документов путем электронной передачи.

При этом, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки программного обеспечения и надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке.

Частью 5 ст. 44  Закона об ОМС предусмотрено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов, как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

Документы направлены истцом в соответствии с положениями заключенного договора между МГФОМС и ООО «КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ».

Доводы ответчика о том, что счета предоставлены ему на бумажном носителе, что не позволило в полной мере провести медико-экономический контроль, необоснованны по следующим основаниям.

Ответчик получил необходимую документацию для расчетов за оплату медицинской помощи, которая содержала фамилию, имя и отчество пациентов, их паспортные данные, номера полисов ОМС, период оказания услуги и вид оказанной помощи, что позволяло определить параметры подлежащие контролю при проведении медико-экономического контроля.

В соответствии с положениями п. 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённых Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230 медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

При этом порядок проведения контроля не содержит требований о каких-либо дополнительных документах, необходимых для проведения контроля, равно как не содержит требования о предоставлении счетов и реестров в электронном виде.

Положениями ч. 1 ст. 47 Закона об ОМС установлено, что медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При этом, п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011г. №29н прямо установлено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, содержащиеся в счетах и реестрах счетов могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Наличие норм о ведении персонифицированного учета в электронном виде не лишает Медицинскую организацию права на предоставление счетов и реестров счетов на бумажном носителе в силу других норм этого же нормативного акта.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011г.

Положениями п. 5.2.2. общих принципов установлен, способ передачи и приема объектов, согласно которому информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приёмка данных производится в явочном порядке.

Таким образом, указание ответчика в отзыве на неисполнения истцом общих принципов является необоснованным.

Кроме того, по состоянию на дату рассмотрения настоящего дела документы, направленные истцом в бумажном виде, не проверены. До настоящего времени ответчиком не предпринималось никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным истцом счетам.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; при оказании застрахованному лицу медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, между ним и медицинской организацией возникают отношения по возмездному оказанию услуг. Для застрахованных лиц, данные отношения являются бесплатными в силу принципов осуществления обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 4 ФЗ «Об ОМС»).

Требование ответчика о необходимости предоставления счетов в определенную дату, как основание для отказа в выплате денежных средств медицинской организации, не основана по положениях действующего законодательства.

При таких обстоятельствах, учитывая, что требования истца обоснованы, документально подтверждены, исковые требования подлежат удовлетворению.

В соответствии с п. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании ст.ст. 309, 310, 779, 780, 781 ГК РФ, и руководствуясь ст.ст. 110, 111, 123, 150, 156, 167-171 АПК РФ арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с МГФОМС в пользу ООО «КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ» 949566 руб. задолженности и государственную пошлину в размере 21991 руб.

Решение может быть обжаловано в сроки и порядке, предусмотренные ст. 181, 257, 259, 273, 276 АПК РФ.

Судья                                                                                     А.Г. Антипова