АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-1484/2024

г. Архангельск

23 апреля 2024 года

 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Болотова Б.В.,

рассмотрев в  порядке упрощенного производства без вызова сторон дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Новодвинский медицинский центр" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: Россия, 164900, 

<

...>)

к ответчикам:

- акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: Россия, 107045, 

<

...>, пом.3.01);

- обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: Россия, 115035, 

<

...>)

о взыскании 81 651 руб. 33 коп. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №65 от 10.01.2022  в октябре, ноябре и декабре 2022 года.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Новодвинский медицинский центр" (далее – истец, центр) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"  (далее - компания) 39 295 руб. 48 коп. и с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - общество) 42 355 руб. 85 коп. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №65 от 10.01.2022 (далее - договор)  в октябре, ноябре и декабре 2022 года.

Определением суда от 14.02.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 12.04.2024, принятым путем подписания судьей резолютивной части, в иске отказано.

В установленный частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) срок, истец обратился в суд с заявлением о составлении мотивированного решения, в связи, с чем судом составлено мотивированное решение по делу.

В обоснование предъявленных требований центр указал, что по договору им были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). По факту оказания данных услуг центр предъявил ответчикам счета за медицинскую помощь, оказанную в октябре, ноябре и декабре 2022 года на общую сумму 1 273 039 руб. 34 коп. Однако данные услуги оплачены компанией и обществом частично, размер задолженности составил 81 651 руб. 34 коп.

Компания представила отзыв на исковое заявление, в котором с предъявленными требованиями не согласилась, указав, что предъявленные к оплате счета не прошли медико-экономический контроль фонда и не могли быть переданы для оплаты. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются решением комиссии и являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования. 

Общество представили отзыв на исковое заявление, в котором с исковым заявлением не согласилось, указав, что объем предоставления медицинской помощи не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке. Объемы финансирования медицинской помощи, как и средства бюджета фонда, предназначенные для их оплаты, имеют конечный характер, были сформированы на 2022 год поквартально. Следовательно, задолженность ответчика перед истцом, в рамках оплаты данных объемов отсутствует. 

Фонд представил отзыв на исковое заявление, в котором с исковыми требованиями не согласился, указав, что предъявленные к оплате счета не прошедшие медико-экономический контроль не могут быть переданы для оплаты. К нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) относится предъявление к оплате медицинской помощи сверх объема медицинской помощи, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства. 

Между сторонами заключен договор, в силу пункта 1 которого, организация (истец) обязуется с даты вступления в силу договора до 31 декабря текущего года (включительно):

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация (компания, общество) обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункта 1.1 договора);

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2 договора).

Согласно пункту 2 договора объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении №1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью.

Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении №2 к договору, являющемся его неотъемлемой частью.

В октябре, ноябре и декабре 2022 года общество оказывало медицинскую помощь, в связи с чем  выставляло страховым медицинским организациям  счета на оплату.

По результатам медико-экономического контроля страховые медицинские организации составил заключения.

Согласно заключению компании №08.3-3399833 от 14.01.2023 не приняты к оплате оказанные в октябре 2022 года на сумму 642 руб. 92 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №136 от 31.10.2022.

Согласно заключению компании №08.3-3399810 от 14.01.2023 не приняты к оплате оказанные 31.10.2022 на сумму 321 руб. 46 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №132 от 31.10.2022.

Согласно заключению компании №08.3-3410035 от 20.01.2023 не приняты к оплате оказанные в ноябре 2022 года на сумму 2250 руб. 22 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №133 от 30.11.2022.

Согласно заключению компании №08.3-3409877 от 20.01.2023 не приняты к оплате оказанные в ноябре 2022 года на сумму 2893 руб. 14 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №126 от 30.11.2022.

Согласно заключению компании №08.3-3409911 от 20.01.2023 не приняты к оплате оказанные в декабре 2022 года на сумму 28 044 руб. 38 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №128 от 29.12.2022.

Согласно заключению компании №08.3-3410034 от 20.01.2023 не приняты к оплате оказанные в декабре 2022 года на сумму 4821 руб. 90 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №130 от 31.12.2022.

Согласно заключению компании №08.3-3410052 от 20.01.2023 не приняты к оплате оказанные 01.12.2022 года на сумму 321 руб. 46 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №142 от 31.12.2022.

Согласно заключению общества №08.3-3399813 от 14.01.2023 не приняты к оплате оказанные 19.10.2022 и 28.10.2022 года на сумму 642 руб. 92 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №137 от 31.10.2022.

Согласно заключению общества №08.3-3410026 от 20.01.2023 не приняты к оплате оказанные в ноябре 2022 года на сумму 1607 руб. 30 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №134 от 30.11.2022.

Согласно заключению общества №08.3-3409881 от 20.01.2023 не приняты к оплате оказанные в ноябре 2022 года на сумму 13 822 руб. 78 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №108 от 30.11.2022.

Согласно заключению общества №08.3-3409804 от 20.01.2023 не приняты к оплате оказанные в декабре 2022 года на сумму 22 746 руб. 79 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №112 от 29.12.2022.

Согласно заключению общества №08.3-3409834 от 20.01.2023 не приняты к оплате оказанные в декабре 2022 года на сумму 3536 руб. 06 коп. медицинские услуги, отраженные в счете №131 от 31.12.2022.

Основанием для отказа в оплате послужили выводы о предъявлении истцом к оплате медицинской помощи сверх размера распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС (код дефекта 1.6.2,); предъявлении к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС (код дефекта 1.6.3).

По расчету истца задолженность ответчиков по оплате медицинской помощи, оказанной в октябре, ноябре и декабре 2022 года, составляет  81 651 руб. 33 коп., в том числе 39 295 руб. 48 коп. задолженности у компании и 42 355 руб. 85 коп. задолженности у общества.

Центр направил в адрес ответчиков претензию №328 от 29.11.2023 с предложением оплатить задолженность за оказанную медицинскую помощь.

Поскольку, несмотря на направление в адрес компании и общества вышеуказанной претензии, последние задолженность не оплатили, истец обратился в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением, рассмотренным в настоящем деле.

Оценив доводы и доказательства, предъявленные лицами, участвующими в деле, в обоснование предъявленных требований и возражений, суд полагает исковое заявление не подлежащим удовлетворению, ввиду следующего.

 Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом №326-ФЗ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС (статья 3 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, Законом №326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд ОМС является публичным органом, наделенным властными полномочиями, в том числе правом осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций и управлением средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

В силу части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ и пункта 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Часть 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н.

Приложением к данному порядку является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пунктам 1.6.2 и 1.6.3 которого одним из таких оснований являются предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании; предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела и пояснений лиц, участвующих в деле, на основании территориальной программы Комиссией определены размер денежных средств, предоставленных истцу в рамках предоставления медицинской помощи по ОМС, и объемы.

При этом, истец не оспаривал, что не были приняты к оплате предъявленные за оказанную застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи счета с кодами дефекта 1.6.2 и 1.6.3.

Сведений об оспаривании истцом  решений Комиссии материалы дела не содержат.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Согласно информации для сведения, приведенной в указанном Обзоре, пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, исключен.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

С учетом вышеизложенного, принимая во внимание, что в спорный период соответствующие объемы, выделенной истцу, не были перераспределены решением Комиссии в установленном порядке, оснований для удовлетворения предъявленных требований суд не усматривает.

Руководствуясь статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктом 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, статьями 106, 110, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области 

РЕШИЛ:

В иске отказать. 

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения – со дня принятия решения в полном объеме.

 

Судья

 

Б.В. Болотов