/

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А15-6379/2016

г. Краснодар

27 февраля 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 27 февраля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 февраля 2018 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Айбатулина К.К., судей Алексеева Р.А. и Кухаря В.Ф., при участии в судебном заседании от истца – общества с ограниченной ответственностью «Санаторий "Леззет"»               (ИНН 0522012262, ОГРН 1020501301985) – Раджабова А.Р. (доверенность от 26.02.2018), от ответчика – акционерного общества «Медицинская акционерная страховая       компания – М» (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) – Кушнира И.Г. (доверенность от 24.04.2017), в отсутствие третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, извещенного о времени и месте судебного разбирательства, рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Санаторий "Леззет"» на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 10.07.2017 (судья Хавчаева К.Н.) и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2017 (судьи Казакова Г.В., Егорченко И.Н., Сулейманов З.М.) по делу № А15?6379/2016, установил следующее.

ООО «Санаторий "Леззет"» (далее – санаторий) обратилось в арбитражный суд с иском к АО «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – компания) о взыскании 17 135 581 рубля 23 копеек долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2014 № 156.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – фонд).

Решением от 10.07.2017, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 16.10.2017, в иске отказано. Суды исходили из того, что страховая компания оплатила оказанную санаторием медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия).

В кассационной жалобе санаторий просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. По мнению заявителя, компания не известила санаторий о решении комиссии от 23.09.2015 № 6 об уменьшении объема финансирования медицинской помощи, соответствующие доказательства в материалах дела отсутствуют. Суды не оценили довод санатория об оплате компанией актов за сентябрь – ноябрь 2015 года,       несмотря на уменьшение финансирования.

В отзыве на жалобу фонд просит оставить судебные акты без изменения.

В судебном заседании представитель санатория поддержал доводы жалобы, а представитель компании просил судебные акты оставить без изменения. 

Изучив материалы дела и выслушав представителей санатория и компании, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что  в удовлетворении жалобы надлежит отказать. 

Из материалов дела видно, что 20.01.2014 санаторий и компания заключили договор № 156 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по которому санаторий обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а компания – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой. 

В силу пункта 4.1 договора компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования              от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных санаторием счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно. 

По результатам работы в январе – ноябре 2015 года санаторий выставил страховой компании счета на 40 393 311 рублей 40 копеек на оплату медицинских услуг, оказанных им гражданам, застрахованным в компании.

В соответствии с актами медико-экономического контроля реестра счета,       медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за указанный период компания оплатила санаторию медицинские услуги на              23 257 730 рублей 27 копеек, исключив из оплаты 17 135 581 рубль 23 копейки ввиду превышения муниципального заказа ОМС (код дефекта 5.3.2). 

Данные обстоятельства привели к судебному спору.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»     (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По смыслу статьи 39  Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н   (далее – Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение № 1 к Правилам ОМС).

При разрешении спора суды первой и апелляционной инстанций установили, что решением комиссии от 22.09.2015 санаторию изменен объем медицинской помощи и определен в размере 23 534 257 рублей 42 копеек; решением комиссии от 29.12.2015 сумма утверждена в размере 24 231 326 рублей 35 копеек. 

Компания оплатила оказанные санаторием медицинские услуги в соответствии с актами медико-экономического контроля реестра счета, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за спорный период, которые санаторий подписал без возражений.

Суды, отказывая в иске, пришли к правильному выводу о том, что взыскиваемая санаторием сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных им с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. 

Санаторий, для которого решения комиссии об установлении объема медицинской помощи является обязательным, не указал правовые основания для удовлетворения компанией заявленного требования.

Доказательства, подтверждающие, что санаторий превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены.

Поскольку санаторий не оспорил решения комиссии, довод о его ненадлежащем уведомлении об изменении объема медицинской помощи, не влияет на квалификацию спорных правоотношений.

Кроме того, данный довод не нашел своего подтверждения при исследовании и оценке материалов дела судом апелляционной инстанции. 

Таким образом, отказ судов первой и апелляционной инстанций в удовлетворении иска соответствует установленным по делу обстоятельствам и нормам материального и процессуального права.

При изложенных обстоятельствах основания для изменения или отмены судебных актов по доводам жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 284, 286, 287, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 10.07.2017 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2017 по делу № А15?6379/2016 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий                                                                                     К.К. Айбатулин

Судьи                                                                                                                   Р.А. Алексеев

                                                                                                                              В.Ф. Кухарь