Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-699/2020

г. Нальчик

16 октября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 07 октября 2020 года

Полный текст решения изготовлен  16 октября 2020 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи М.Х.Паштовой,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи З.Б.Мальбаховой,

рассмотрев  в открытом судебном заседании дело по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г.Нальчик 

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №2» г.о.Нальчик, 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование в Кабардино-Балкарской Республике», г.Нальчик

о взыскании 111 813 рублей 59 копеек,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 - по доверенности;

от ООО «Капитал Медицинское Страхование»: ФИО2 - по доверенности; 

от ГБУЗ «Городская поликлиника №2»: ФИО3 – по доверенности

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №2» г.о.Нальчик о взыскании необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования в размере 105 573 рублей 90 копеек, также штрафа за нарушение договорных обязательств в размере 6239 рублей 69 копеек.

Определением суда от 03.03.2020 исковое заявление принято к производству с указанием о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства. Определением от 15.04.2020 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования, просил их удовлетворить.

Представитель ГБУЗ «Городская поликлиника №2» исковые требования признала.

Представитель ООО «Капитал Медицинское Страхование» по иску возразила, поддержала доводы, изложенные в возражениях на иск.

В судебном заседании, начатом 30.09.2020, судом объявлялся перерыв, после окончания которого – 07.10.2020, судебное заседание продолжено.

Представитель истца представил для приобщения к материалам дела служебную записку, поддержал исковые требования в полном объеме.

Представитель ООО «Капитал Медицинское Страхование» просила в иске отказать по  доводам, изложенным в отзыве.

ГБУЗ «Городская поликлиника №2»  после перерыва явку своего представителя в суд не обеспечило.

Рассмотрев и оценив в порядке 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) представленные в материалы дела доказательства и оценив их в совокупности, проанализировав доводы искового заявления, суд установил следующие обстоятельства.

Между территориальным фондом обязательного медицинского страхования КБР (далее - территориальный фонд) и ООО "Капитал медицинское страхование" в КБР (далее страховая медицинская организация, СМО) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 28.12.2018, согласно которому территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования КБР, за счет целевых средств (пункт 1 договора). 

Согласно подпункта 2.23 пункта 2 договора страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230. 

В соответствии с пунктом 6.4 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 Согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля страховая медицинская организация оплачивает штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Фонд, руководствуясь статьями 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон 326-ФЗ), пунктами 3, 46, 66, 70 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, пунктом 4.11, 9 договора, проведен повторный медико-экономический контроль в медицинской организации ГБУЗ «Городская поликлиника №2» г.о.Нальчик, выставленные на оплату СМО.

При проведении повторного медико-экономического контроля выявлены факты ненадлежащего выполнения СМО договорных обязательств, выявлены нарушения, допущенные СМО в организации и проведении медико-экономического контроля, что является нарушением договорных обязательств, ответственность за которое предусмотрена п. 11.1. «Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи» в виде штрафа в размере 10 процентов необоснованно оплаченной суммы, Приложение №3 (Перечень санкций за нарушение договорных обязательств) к договору.

По итогам контрольных мероприятий, выявленные в реестрах счетов нарушения отражены в актах повторного медико-экономического контроля (№75, №77, №80, №87 от 25.04.2019, №104, №113, №114, №125, №130, №131, №136, №137, №146, №156, №158, №159, №161, №163, №165, №167, №168, №176, №177, №178, №179, №187, №191 от 26.04.2019) составленные Фондом (в соответствии с Порядком № 230) с указанием:

- для страховой медицинской организации (СМО) перечисления за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС КБР соответствующих сумм финансовых санкций (согласно приложению №3 к договору), всего по всем актам на сумму 6239,69 руб. (с учетом части ранее оплаченной СМО суммы в размере 4317,70 руб. - расчет: 10557,39 - 4317,70 = 6239,69 руб.);

- для медицинской организации (МО) возврат медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования необоснованно полученной суммы, в соответствии с выявленными нарушениями (соответствующие коды дефектов отражены в актах согласно Приложения №8 к Порядку №230 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», всего по всем актам на сумму 105 573 рубля 90 копеек.

Фондом в адрес СМО (копия письма от 10.07.2019 №1699) и МО (копия письма от 03.06.2019 №1389) были направлены акты повторного медико-экономического контроля для подписания и последующего исполнения.

СМО повторные акты медико-экономического контроля подписаны с разногласиями, а МО подписывать отказалась.

Фондом в адрес СМО была направлена претензия ((№73 от 22.01.2020) об устранении нарушений и взыскании штрафных санкций по актам повторного медико-экономического контроля.

В связи с тем, что страховой медицинской организацией штраф не оплачен, а медицинской организацией не произведен возврат в доход бюджета ТФОМС КБР необоснованно полученных сумм, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Право фонда на обращение в арбитражный суд с соответствующими требованиями вытекает из наличия у него полномочий по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, а также обусловлено тем, что штраф подлежит зачислению в бюджет фонда и в дальнейшем используется на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования. Иного, внесудебного порядка возврата в бюджет обязательного медицинского страхования средств, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, действующее законодательство не предусматривает.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации определен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств.

Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации (статья 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Таким образом, в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, должны обеспечить их целевое использование.

В силу пункта 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (пункт 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, Фонд, руководствуясь статьями 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон 326-ФЗ), пунктами 3, 46, 66, 70 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, пунктом 4.11, 9 договора, проведен повторный медико-экономический контроль в медицинской организации ГБУЗ «Городская поликлиника №2» г.о.Нальчик, выставленные на оплату СМО.

По итогам контрольных мероприятий, выявленные в реестрах счетов нарушения отражены в актах повторного медико-экономического контроля (№75, №77, №80, №87 от 25.04.2019, №104, №113, №114, №125, №130, №131, №136, №137, №146, №156, №158, №159, №161, №163, №165, №167, №168, №176, №177, №178, №179, №187, №191 от 26.04.2019). Установлены нарушения: некорректное заполнение полей реестра счетов; повторное выставление счета за уже оплаченную МП; включение в реестр счетов видов МП, не входящих в терр.программу ОМС.

Таким образом, 105 573 рубля 90 копеек обязательного медицинского страхования получены ГБУЗ «Городская поликлиника №2» с нарушением принципа целевого характера бюджетных средств.

В силу пункта 2 статьи 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (пункт 1 статьи 65 АПК РФ).

Представитель ГБУЗ «Городская поликлиника №2» г.о.Нальчик в ходе судебного разбирательства исковые требования признала в полном объеме.

С учетом вышеизложенного, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, руководствуясь положениями Закона N 326-ФЗ, Правил ОМС, Приказа N 230 суд приходит к выводу, что, поскольку материалами дела подтверждается факт выявленных фондом нарушений,  то денежные средства, полученные медицинской организацией в размере 105 573 рубля  90 копеек, подлежат возврату МО в бюджет фонда.

В силу положений Закона №326-ФЗ отношения между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями строятся на основании заключаемых между ними договоров.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС, а также договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статья 19 Закона N 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств ОМС, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (подпункт 12 пункта 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 38 данного Закона по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ). Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе, имеющееся в нем Приложение №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 28.12.2018, заключенным территориальным фондом и страховой медицинской организацией, установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств. 

В части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6.4 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 Согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля страховая медицинская организация оплачивает штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Как установлено материалами дела, фонд в ходе проверки и в результате повторного медико-экономического контроля установил факт нарушения ООО "Капитал МС" договорных обязательств в виде не выявления дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке N 230, в связи с чем, предъявил ко взысканию штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, который составляет 6239 рублей 69 копеек.

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. 

Расчет истца судом проверен и признан правильным.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В отзыве на иск  и в судебном заседании ответчик указывала на то, что они выполнили свои обязательства перед фондом в полном объеме и в соответствии с условиями действующего законодательства и заключенного между сторонами договора.

 Между тем указанные доводы опровергаются вышеуказанными материалами дела.

На основании изложенного, поскольку ненадлежащее исполнение обязательств по договору установлено судом, СМО надлежащими доказательствами не опровергнуто, суд приходит к  выводу, что исковые требования по взысканию штрафных санкций предъявлены истцом правомерно. 

На основании пункта 1 статьи 337.37 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобожден от уплаты государственной пошлины. 

Расходы по уплате государственной пошлины по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует отнести на ответчиков пропорционально сумме удовлетворенных исковых требвоаний и взыскать в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями  110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л :

1. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №2» г.о.Нальчик (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в                 пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования                       Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) 105 573 рубля 90 копеек.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала ООО "Капитал медицинское страхование" в Кабардино-Балкарской Республике в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>) штраф в размере 6239 рублей 69 копеек.

3. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №2» г.о.Нальчик (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход бюджета Российской Федерации государственную пошлину в размере 4167 рублей.

4. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала ООО "Капитал медицинское страхование" в Кабардино-Балкарской Республике в доход бюджета Российской Федерации  государственную пошлину в размере 2000 рублей.

5. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.

Судья                                                                               М.Х. Паштова