АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

14 марта 2018 года

Дело №

А56-8326/2017

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Старченковой В.В., судей Матлиной Е.О. и                 Пастуховой М.В.,  

при участии от Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Белых Ф.Г. (доверенность от 06.03.2018), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области Черновой Т.И. (доверенность от 09.01.2017),

рассмотрев 14.03.2018 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.11.2017 по делу № А56-8326/2017 (судьи Загараева Л.П., Дмитриева И.А., Третьякова Н.О.),

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, место нахождения: 199004, Санкт-Петербург, Кадетская линия В.О., д. 13-15, лит. «А», ОГРН 1157746138142, ИНН 7801274408, (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», место нахождения: 196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака,           д. 9, лит. «А», оф. 304, ОГРН  1037843033360, ИНН 7808024083 (далее –               Фонд СПб), о взыскании 1 555 663 руб. задолженности за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь лицам, застрахованным в Ленинградской области по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Определением суда от 29.05.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области, место нахождения: место нахождения: 188643, Ленинградская обл., г. Всеволожск, Колтушское шоссе, 138,                      ОГРН 1034700558265, ИНН 7815000132 (далее – Фонд ЛО).

Решением суда от 09.08.2017 (судья Новикова Е.В.) в удовлетворении требований отказано.

Постановлением апелляционной инстанции от 29.11.2017 решение от 09.08.2017 отменено, с Фонда СПб в пользу Учреждения взыскано                            1 555 663 руб. задолженности.

В кассационной жалобе Фонд ЛО, ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального и процессуального права, просит отменить постановление от 29.11.2017, а решение суда первой инстанции от 09.08.2017 оставить в силе. Податель жалобы указывает, что истец с нарушением установленного порядка принял на госпитализацию больных в плановой форме, без направлений надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации. 

В суд кассационной инстанции до начала рассмотрения кассационной жалобы по существу поступило ходатайство Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (далее – Университет) о процессуальном правопреемстве и замене Учреждения в связи с реорганизацией в форме присоединения на Университет.

Суд кассационной инстанции, рассмотрев ходатайство с приложенными к нему документами, подтверждающими проведение реорганизации в форме присоединения Учреждения к Университету, в соответствии со статьей                       48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее –                 АПК РФ) в порядке процессуального правопреемства заменил Учреждение на Университет, место нахождения: 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9, ОГРН 1037800006089, ИНН 7801002274.

В судебном заседании представитель Фонда ЛО поддержал доводы, приведенные в жалобе, а представитель Университета с ними не согласился.

Фонд СПб уведомлен о месте и времени рассмотрения дела, однако представителей в судебное заседание не направил, в связи с чем жалоба рассмотрена в его отсутствие.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Учреждение, расположенное на территории Санкт-Петербурга, в период с апреля по июль 2016 года оказало  13-ти пациентам, застрахованным в Ленинградской области, высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, общей стоимостью 1 555 663 руб., и направило в адрес ответчика соответствующие счета для оплаты.

Ответчик по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по ОМС оплатил истцу                    1 555 663 руб., однако в дальнейшем на основании актов медико-экономического контроля отказал в оплате указанных 13-ти случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи, уменьшив на спорную сумму последующий платеж, предназначенный для оплаты медицинской помощи, предъявленной в других счетах.

Согласно указанным актам медико-экономического контроля причиной отказа явилось некорректное заполнение полей реестра счетов и отказ Фонда ЛО в оплате лечения (код дефекта/нарушение – 5.1.4 (53э).

Не согласившись с действиями Фонда СПб, Учреждение направило ему претензии от 17.11.2016 и от 19.01.2017, в ответ на которые в письме от 21.12.2016 Фонд СПб сообщил о том, что причиной отказа Фонда ЛО оплачивать спорные случаи оказания медицинской помощи стало то, что у пациентов отсутствовали направления на госпитализацию в Учреждение, выданные медицинскими организациями Ленинградской области. 

Отказ ответчика в оплате произведенного лечения послужил основанием настоящего иска.

Суд первой инстанции отказал Учреждению в удовлетворении требований, посчитав, что во всех спорных случаях пациенты были госпитализированы для оказания медицинской помощи с нарушением установленного законодательством порядка.

Апелляционный суд отменил решение суда первой инстанции и удовлетворил требование Учреждения, посчитав, что истец обоснованно и правомерно оказал медицинскую помощь 13-ти пациентам из Ленинградской области, которые были госпитализированы по направлениям лечащих врачей амбулаторно-консультативного отделения истца и на основании решений комиссии Учреждения.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция приходит к следующему.

Отношения, возникающие в области ОМС, правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»              (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011                 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В пункте 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

         Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение № 543н). 

         В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 10 Положения № 543н).

 Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт               21 Положения № 543н).

 Изучив приведенные нормы Закона № 323-ФЗ и Положения № 543н, апелляционный суд пришел к выводу о том, что гражданин вправе  самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей  специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

         Оснований для иных выводов кассационная инстанция не находит.

 Если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт                     15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

  В соответствии с пунктами 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н именно лечащий врач определяет наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медицинской организации. Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь.

 Таким образом, оценив представленные в  материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ в их совокупности и взаимосвязи, руководствуясь положениями приведенных выше нормативных актов, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что поскольку медицинская помощь оказана по направлениям лечащего врача поликлинического подразделения медицинской организации, оказывающей специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь, и по направлению комиссии этой медицинской организации, факт оказания услуги, тариф на оплату медицинской помощи ответчиком не оспаривается и соответствует тарифному соглашению, то предусмотренные законодательством основания для отказа в оплате медицинской помощи отсутствуют.

 При рассмотрении дела и вынесении обжалуемого судебного акта суд апелляционной инстанции, исходя из представленных доказательств, установил все существенные для дела обстоятельства и дал им надлежащую правовую оценку. Нормы материального права применены правильно. Нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, кассационной инстанцией не установлено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 48, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

произвести процессуальное правопреемство: заменить Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации на Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.11.2017 по делу № А56-8326/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области - без удовлетворения.

 

Председательствующий

В.В. Старченкова

Судьи

Е.О Матлина

 М.В. Пастухова