﻿

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А42-1997/2019

22 июля 2019 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     17 июля 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме  22 июля 2019 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Загараевой Л.П.

судей  Будылевой М.В., Горбачевой О.В.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания Царевым И.И.

при участии:  

от истца (заявителя): не явился, извещен

от ответчика (должника): не явился, извещен

от 3-го лица: не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-16271/2019)  ООО "АльфаСтрахование - ОМС" на решение Арбитражного суда  Мурманской области от 29.04.2019 по делу № А42-1997/2019 (судья Алексина Н.Ю.), принятое

по иску ФГБУ здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» 

к  ООО "АльфаСтрахование - ОМС"

3-е лицо:  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области; Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Мурманской области

о взыскании

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ответчик, ООО «АльфаСтрахование-ОМС», страховая медицинская организация) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23 от 01.01.2014 в размере      5 222 651 руб. 70 коп., а также пени за несвоевременную оплату оказанных услуг в размере 110 522 руб. 14 коп., всего – 5 333 173 руб. 84 коп. 

Решением суда от 29.04.2019 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Ответчик, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить. В обоснование апелляционной жалобы ответчик указывает, что обязательства по договору исполнены им в полном объеме. 

Стороны, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей не направили. Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в их отсутствие. 

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 6 Договора), в частности Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от невыплаченных в срок сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 Договора). 

Оказав в период с 01.11.2018 по 31.12.2018 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, Учреждение выставило к оплате счета и реестры.

Согласно приложенным расшифровкам к счетам в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму      5 222 651 руб. 70 коп. (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и медицинская помощь в условиях дневного стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.11.2018 по 31.12.2018.

Направленная в адрес ответчика претензия от 01.02.2019 исх. № 16-06/123 осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с иском.

За неоплату оказанных услуг истцом в соответствии с пунктом 7.1 договора начислены пени в размере 110 522 руб. 14 коп., которые предъявлены к взысканию с основным долгом.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования в полном объеме. 

Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела. не находит оснований для отмены решения. 

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) (действовавших в спорный период) (далее - Правила ОМС) страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, а законодательство РФ гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. В свою очередь в силу закона и договора обязанность по оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи лежит именно на страховой медицинской организации (ответчик).

Оказанная застрахованным лицам медицинскими организациями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 123 Правил ОМС предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год. Частями 6-9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В соответствии со статьями 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Учитывая добросовестное исполнение обязательств истца по договору, выраженное в оказании застрахованным лицам необходимой медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, у ответчика и возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

Оказанные истцом медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в материалы дела ответчиком вопреки требованиям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не представлено, судом первой инстанции сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения ответчика от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

В силу статьи 39 Закона № 326-ФЗ обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет денежных средств, аккумулированных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Мурманской области, не освобождает ответчика от обязанностей по оплате медицинских услуг.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (в том числе надлежащего качества), а также размер задолженности за названные услуги, ответчиком под сомнение не ставится, в ходе рассмотрения иска не оспорен.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, в материалы дела не представлено.

В материалы дела истцом были представлены доказательства оказания медицинских услуг вследствие повышения заболеваемости (реестр выполненных объёмов по соответствующему периоду, копия протокола обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и расшифровки к счету), каких-либо возражений ответчик не представил.

Согласно части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 5.6. договора от 01 января 2014 года № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, (далее - договор, типовая форма утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н) заключенного между истцом и ответчиком, предусмотрено, что истец обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Между ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Мурманской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн. Пунктом 3.5. указанного договора предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Соответственно, ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области и своевременно получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые Учреждению на год, могут быть скорректированы, что не противоречит части 2 статьи 424 ГК РФ.

Кроме того, в соответствии с правовой позицией, изложенной в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016 исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Учитывая, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, у ответчика и возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные истцом в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате, в сроки установленные договором. Ответчик, в свою очередь, как страховая медицинская организация, имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на своевременную оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В обоснование своей позиции ответчик ссылается на судебную практику: решение Арбитражного суда Ярославской области от 16.08.2016 № А82-5622/2016.

Вместе с тем вышеуказанный судебный акт основан на иных, отличных от настоящего дела фактических обстоятельствах.

С учетом изложенного, требование истца о взыскания задолженности за оказанные медицинские услуги является правомерным, обоснованным и подлежит удовлетворению в сумме 5 222 651 руб. 70 коп. 

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает пени в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение.

Частью 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Задолженность образовалась на стороне ответчика за период неисполнения обязанностей по внесению оплаты по договору за ноябрь и декабрь 2018 года. Момент возникновения обязанности по оплате установлен договором (пункт 4.1. договора).

Довода ответчика о том, что просрочка по договору образовалась не в результате противоправных действий причинителя убытков - ответчика, а в результате действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области, на которые ответчик не может иметь ни юридического, ни фактического влияния.

Судом первой инстанции установлено, что причинами неоплаты явилась не спорность взысканных сумм, а нарушение ответчиком обязательств по договору. У ответчика имелась обязанность по своевременной оплате оказанной медицинской помощи.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные медицинской организацией услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ одним из способов обеспечения исполнения обязательств является неустойка.

Исходя из пунктов 1 и 2 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. Кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

Обязанность по оплате медицинской помощи несет страховая медицинская организация (ответчик), которая уполномочена обратиться с соответствующим заявлением о рассмотрении вопроса по выделению дополнительных средств на оплату оказанных медицинских услуг.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 401 ГК РФ отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. Если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение обязанностей со стороны контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров, отсутствие у должника необходимых денежных средств.

Ответчик не предпринял вся зависящие от него меры для надлежащего исполнения обязательств, по крайней мере доказательств о принятии данных мер в материалы дела представлено не было, таким образом требование истца о взыскании неустойки соответствует условиям договора, части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, статьям 330, 331 ГК РФ.

В силу пункта 2 статьи 401 ГК РФ к обстоятельствам, освобождающим должника от ответственности за нарушение обязательства, не относится отсутствие у него необходимых денежных средств.

С учетом указанного выше, установив, что нарушений норм материального и процессуального права при рассмотрении заявления ответчика судом первой инстанции не допущено, выводы суда о применении норм права соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся доказательствам, у апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены принятого решения.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Мурманской области  от 29.04.2019 по делу №  А42-1997/2019  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

 

Судьи

М.В. Будылева

 

О.В. Горбачева