АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-10502/2018

г. Кострома

17 октября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 15 октября 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 17 октября 2018 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области о признании незаконным акта внеплановой проверки по обращению застрахованного лица от 14.06.2018,

при участии в заседании представителей:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 10.01.2018; после перерыва – ФИО3, доверенность от 10.01.2018;

от ответчика: ФИО4, доверенность от 29.12.2017 №6092,

установил:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И» обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным акта внеплановой проверки по обращению застрахованного лица от 14.06.2018 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области.

Заявитель требования поддержал, представил в материалы дела дополнительные документы.

Представитель ТФОМС дал устные пояснения по делу, требования считает неподлежащими удовлетворению.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПФ РФ объявлялся перерыв.

После перерыва стороны поддержали свои позиции по делу.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области поступило обращение ФИО5, в котором она просит провести контрольно-экспертные мероприятия для выяснения правомерности отказа в госпитализации, допущенного ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.».

По обращению застрахованного лица фондом была проведена внеплановая проверка.

В ходе проверки было установлено, что 12.03.2018 врачом-офтальмологом ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» ФИО5 было выдано направление на госпитализацию № 44000100013418031206 в офтальмологическое отделение этой же медицинской организации на получение специализированной медицинской помощи в плановой форме.

Дата госпитализации определена в день посещения заявителем поликлиники ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е. И.» 12.03.2018.

При обращении в приемный покой с направлением пациентка предъявила оригиналы следующих документов: паспорт, СНИЛС, пластиковое приложение к страховому полису ОМС (идентификационная карта). Ввиду того, что пациенткой не был предъявлен оригинал полиса обязательного медицинского страхования, в госпитализации ей было отказано.

По результатам проверки Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области составлен акт от 14.06.2018, которым был установлен необоснованный отказ в госпитализации, медицинскому учреждению предложено уплатить в бюджет ТФОМС Костромской области штраф в размере 10740 руб. 60 коп., а также обеспечить соблюдение преемственности при сопровождении пациентов между отделениями больницы.

Не согласивший с вынесенным указанным актом от 14.06.2018, областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И» обратилось в арбитражный суд.

Свои требования заявитель мотивирует тем, что предъявление полиса обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью является обязанностью граждан.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, заслушав представителей сторон, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действие (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В Определениях Конституционного Суда Российской Федерации от 20.11.2003 № 449-О и от 04.12.2003 № 418-О также указано, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд, а арбитражный суд обязан рассмотреть исковые требования о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц - незаконными, если заявители полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение или действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления этой деятельности.

Согласно положениям статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ ((далее - Закон № 326-ФЗ), полисом обязательного медицинского страхования является документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, данный документ позволяет обеспечивать адресность при предоставлении государственных услуг в области здравоохранения, а также осуществлять обязанность страхователей по уплате страховых взносов на указанный вид страхования за конкретное застрахованное лицо.

В силу статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Однако указанный закон не указывает, что полис необходимо предъявлять при каждом обращении в одну и туже организацию. Кроме того, последствий неисполнения этой обязанности застрахованным лицом Закон также не предусматривает.

Также, согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статья 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» также устанавливает, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Исключений из общего правила недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, ни Закон № 326-ФЗ, ни Закон № 323-ФЗ не содержат.

Основания для отказа в оказании специализированной медицинской помощи предусмотрены пунктом 15 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н, определяющего порядок направления пациентов в круглосуточный стационар.

В соответствии с указанной нормой, имеются два основания для отказа в оказании специализированной медицинской помощи: отсутствие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях либо отказ пациента от оказания такой помощи в экстренной или неотложной форме.

При наличии оснований для отказа в госпитализации, врач-специалист медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, оформляет на бланке медицинской организации медицинское заключение, содержащее:

дату и время поступления пациента;

порядок поступления пациента (самостоятельное обращение, доставление выездной бригадой скорой медицинской помощи, направление медицинской организацией);

фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента и дату его рождения (число, месяц, год);

диагноз заболевания (состояния) и код по МКБ-10;

перечень, объем и результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств с целью определения медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи;

причину отказа в госпитализации (отсутствие медицинских показаний, отказ пациента);

рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента.

В ходе проверки Территориальным фондом обязательного медицинского страхования было установлено, что сведения о ФИО5, включая номер полиса обязательного медицинского страхования и страховую компанию, были внесены в информационную систему ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» до ее обращения 12.03.2018, что подтверждается копией лицевой страницы амбулаторной карты № 100458, а также представленной медицинской организацией копией скриншота информационной системы с талоном пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, содержащего тот же номер амбулаторной карты № 100458.

Согласно сведениям персонифицированного учета об оказанной медицинской помощи, ФИО5 обращалась в поликлиническое отделение ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.», 22.01.2018 и 12.03.2018. Реестры счетов по обоим случаям содержали персональные данные застрахованного лица, в том числе реквизиты страховой медицинской организации, а также номер полиса обязательного медицинского страхования. Оба случая оказания медицинской помощи оплачены Костромским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование на основании предъявленных ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» счетов № 41 от 07.02.2018 и № 139 от 05.04.2018.

Исходя из вышеизложенного, ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» располагала данными о полисе обязательного медицинского страхования пациентки по состоянию на 12.03.2018, достаточными для ее идентификации и предъявления к оплате в страховую медицинскую организацию, что подтверждается фактом предъявления ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» счетов к оплате в страховую медицинскую организацию.

Действующее законодательство предусматривает процедуру идентификации застрахованного лица в случае возникновения сомнений в его страховой принадлежности, в период его лечения: в соответствии с подпунктом 11 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется в территориальный фонд ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее: предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания), сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать); наименование территориального фонда куда подается ходатайство.

В целях обеспечения оперативного уточнения страховой принадлежности, на официальном сайте ТФОМС Костромской области реализован он-лайн сервис для медицинских организаций «проверка актуальности полиса», о чем Заявитель осведомлен.

В рассматриваемом случае пациенту было отказано в госпитализации по причине отсутствия полиса, что указанным положением не предусмотрено, заключение медицинской организацией об отказе не оформлялось, альтернативное время госпитализации не предложено, рекомендаций по дальнейшему наблюдению и (или) лечению не дано. Доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Таким образом, ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» допустило нарушение части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ, статьи 11 Закона № 323-ФЗ, повлекшее необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию лицу без альтернативы, в связи с чем суд признает выводы, сделанные в акте внеплановой проверки от 14.06.2018, соответствующими действующему законодательству.

При таких обстоятельствах требование заявителя о признании незаконным акта внеплановой проверки по обращению застрахованного лица от 14.06.2018 Территориального фонда обязательного медицинского страхования удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167–170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требования областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И» о признании недействительным и отмене акта внеплановой проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области по обращению застрахованного лица ФИО5 от 14.06.2018 в части касающейся ОГБУЗ  «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И»    отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

                   Судья                      О.Л. Байбородин