﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А38-2141/2020

25 августа 2021 года

 

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 18.08.2021.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шемякиной О.А.,

судей Когута Д.В., Новикова Ю.В.,

при участии представителей

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: 

Васеневой Е.А. (доверенность от 11.05.2021),

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл: Заевой О.А. (доверенность от 11.01.2021),

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» 

на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.01.2021 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 26.04.2021

по делу № А38-2141/2020

по иску общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (ИНН: 1215188643, ОГРН: 1151215002608) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440)

о взыскании задолженности и неустойки,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, – 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, Министерство здравоохранения Республики Марий Эл,

и   у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор»         (далее – ООО МЦ «Умный доктор», Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», Страховая компания) о взыскании 370 704 рублей 69 копеек долга по оплате оказанной в декабре 2019 года, январе – феврале 2020 года застрахованным лицам медицинской помощи, 5914 рублей 76 копеек неустойки за период с 24.04.2020 по день фактического исполнения обязательства по уплате долга.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – Фонд) и Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (далее – Министерство).

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.01.2021 с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО МЦ «Умный доктор» взыскано 12 рублей 20 копеек неустойки и 2000 рублей расходов по уплате государственной пошлины; в удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 26.04.2021 решение суда оставлено без изменения.

ООО МЦ «Умный доктор» не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального и процессуального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. По его мнению, финансовые санкции применены незаконно, поскольку медицинские услуги оказаны надлежащим образом, медицинская документация соответствовала предъявленным к оплате реестрам счетов, у страховой медицинской организации отсутствовали основания для проведения спорных тематических экспертиз.

Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» и Фонд в отзывах на кассационную жалобу и представители в судебном заседании возразили относительно доводов заявителя, указав на законность принятых судебных актов.

Министерство отзыв на кассационную жалобу в суд округа не представило.

ООО МЦ «Умный доктор» и Министерство, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

Определением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 18.08.2021 произведена замена судьи Бердникова О.Е. на судью Когута Д.В. в порядке, установленном в статье 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Законность решения Арбитражного суда Республики Марий Эл и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, ООО МЦ «Умный доктор» (медицинская организация) и ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 39/46-12-00.88, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор вступает в силу с 01.01.2019 и действует до 31.12.2019.

ООО МЦ «Умный доктор» (медицинская организация) и ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 № 39/46-12-00.88, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор вступает в силу с 01.01.2020 и действует до 31.12.2020.

В  связи с реорганизацией ООО ВТБ Медицинское страхование в форме присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед» права и обязанности по неисполненным обязательствам перешли к правопреемнику – АО «СК «СОГАЗ-Мед» (запись в Едином государственном реестре юридических лиц от 26.03.2020 № 2207703033481).

ООО МЦ «Умный доктор» (медицинская организация) и АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2019 № 40/2020, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор вступает в силу с 01.01.2020 и действует до 31.12.2020.

Согласно дополнительному соглашению от 26.03.2020 № 1 к договору от 27.12.2019 № 40/2020 права и обязательства ООО ВТБ Медицинское страхование по договору от 31.12.2019 № 39/46-12-00.88 переходят с 26.03.2020 к АО «СК «СОГАЗ-Мед», являющемуся правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование, и исполняются в рамках договора от 27.12.2019 № 40/2020. Дополнительным соглашением № 2 от 27.03.2020 к договору № 40/2020 от 27.12.2019 стороны изложили приложение 1 договора № 40/2020 в новой редакции.

На основании пунктов 5.1 и 5.2 договоров от 29.12.2018 и от 31.12.2019 медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктами 5.15 договоров.

В силу пунктов 4.1 договоров от 29.12.2018 и от 31.12.2019 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 20-го числа каждого месяца включительно.

В пунктах 4.3 договоров от 29.12.2018 и от 31.12.2019 установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В пунктах 2.2 и 2.3 договоров от 29.12.2018 и от 31.12.2019 предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов при выявлении нарушений договорных обязательств, применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

ООО МЦ «Умный доктор» в период с декабря 2019 года по февраль 2020 года оказало застрахованным гражданам медицинские услуги на общую сумму 474 351 рубль 32 копейки (реестры счетов № 48-ОБ/12 002 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019, № 1-ОБ/12 002 за период с 01.01.2020 по 31.01.2020 и № 4-ОБ/12 002 за период с 01.02.2020 по 29.02.2020, акты медико-экономического контроля реестра счетов на оплату медицинской помощи от 14.01.2020 № 36/02/12/Об, от 12.02.2020 № 36/02/01/Об и от 12.03.2020                       № 36/02/02/Об с приложениями к ним, счета на оплату услуг от 31.12.2019 № 48, от 31.01.2020 № 1 и от 29.02.2020 № 4).

По утверждению Общества, Медицинская компания не оплатила в полном объеме оказанные в декабре 2019 года – феврале 2020 года застрахованным лицам услуги (перечислено 103 646 рублей 63 копейки за февраль 2020 года по платежным поручениям от 13.03.2020 № 322 на сумму 83 311 рублей 16 копеек и от 23.03.2020 № 412 на сумму 20 335 рублей 47 копеек), задолженность за спорный период составила 370 704 рубля 69 копеек.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» указало на исполнение обязательств по оплате оказанных услуг за декабрь 2019 года, январь и февраль 2020 года в полном объеме, сославшись на применение к Обществу финансовых санкций в виде уменьшения оплаты (неоплаты) на общую сумму 370 704 рубля 69 копеек (за спорный период удержано 370 704 рубля 69 копеек, в том числе 235 532 рубля 63 копейки за декабрь 2019 года, 88 987 рублей 44 копейки за январь 2020 года и 46 184 рубля 62 копейки за февраль 2020 года, оставшаяся часть за февраль 2020 года в сумме 103 646 рублей 63 копеек перечислена истцу на расчетный счет по платежным поручениям от 13.03.2020 и 23.03.2020).

ООО МЦ «Умный доктор» посчитало, что финансовые санкции применены необоснованно и обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 65, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 38, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, Арбитражный суд Республики Марий Эл пришел к выводу об отсутствии оснований для взыскания задолженности по оплате оказанной в декабре 2019 года, январе – феврале 2020 года застрахованным лицам медицинской помощи и отказал в удовлетворении иска.

Первый арбитражный апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно пункту 1 статьи 779 Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса).

В силу части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции, действовавшей в спорный период) (далее – Закон № 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля является обязанностью страховой медицинской организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, во исполнение обязанностей по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ответчик для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи 16.08.2019 запросил у истца 12 историй болезней (12 случаев, оплаченных за январь 2019 года) и 10.09.2019 – 15 историй болезни (12 случаев, оплаченных за апрель 2019 года, 3 случая – за июль 2019 года).

В результате проведения экспертизы выявлены нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи/штрафа (данный Перечень является приложением к Тарифным соглашениям на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2019 – 2020 годи приложением 3 к договору от 29.12.201 № 39/46-12-00.88).

Согласно реестру актов медико-экономической экспертизы от 15.10.2019                           № 5175-ТМЭ и актам медико-экономической экспертизы от 15.10.2019 № 1-5/5175-ТМЭ выявлены дефекты медицинской помощи с кодом нарушений 4.6. «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов»; сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 51 360 рублей 55 копеек, сумма штрафа 58 357 рублей 30 копеек. 

На основании акта медико-экономической экспертизы от 15.10.2019 № 5175/917-Т   7 случаев переданы на экспертизу качества медицинской помощи. 

Согласно реестру актов экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2019              № 5366-ТЭК и актам экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2019                         № 1-12/5366-ТЭК с приложениями к ним сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 16 435 рублей 37 копеек в связи с применением к истцу финансовых санкций по коду дефекта 3.2.1. «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (6 случаев) и кода дефекта 4.6. «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» (1 случай).

Согласно реестру актов медико-экономической экспертизы от 06.11.2019                  № 5365-ТМЭ и актам медико-экономической экспертизы от 06.11.2019 № 1-15/5365-ТМЭ выявлены дефекты медицинской помощи с кодом нарушений 4.6. «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» (12 случаев) и кодом нарушений 4.6.2. «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» (3 случая); сумма, подлежащая уменьшению оплаты (неоплата), составила 302 908 рублей 77 копеек, сумма штрафа 175 071 рубль 90 копеек. 

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства в совокупности и взаимосвязи, в том числе акты экспертиз от 15.10.2019 и от 06.11.2019 (получены и подписаны истцом с возражениями), приняв во внимание, что право на обжалование результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке истец не реализовал; доказательства, опровергающие выводы, сделанные по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи, не представил; ходатайство о назначении судебной экспертизы либо о привлечении к участию в деле специалиста не заявлял, суды пришли к выводу об отсутствии сомнений в обоснованности результатов проведенных экспертиз.

При таких обстоятельствах суды правомерно посчитали, что результаты экспертиз, оформленные актами от 15.10.2019 и от 06.11.2019, являются основанием для применения к истцу финансовых санкций в виде уменьшения оплаты (неоплаты) в общей сумме                  370 704 рубля 69 копеек.

Таким образом, обязательства перед истцом по оплате услуг за декабрь 2019 года, январь и февраль 2020 года исполнены ответчиком в полном объеме, задолженность отсутствует. 

С учетом изложенного суды правомерно отказали ООО МЦ «Умный доктор» в удовлетворении иска.

Выводы судов основаны на полном, всестороннем и объективном исследовании представленных доказательств, материалам дела не противоречат и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, не опровергают сделанные судами выводы, аналогичны доводам, которые ранее заявлялись в судах и которым дана соответствующая правовая оценка.

Основания для отмены принятых судебных актов у суда округа отсутствуют.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного                      процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского      округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.01.2021 и постановление       Первого арбитражного апелляционного суда от 26.04.2021 по делу № А38-2141/2020       оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной                           ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением           кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью               Медицинский центр «Умный доктор».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть         обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

 

О.А. Шемякина

 

Судьи

Д.В. Когут

Ю.В. Новиков