Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                 Дело № А45-26429/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена   17 сентября 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме   24 сентября 2024 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                         Чапаевой Г.В.

судей                                                         Алексеевой Н.А.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Кыштовская центральная районная больница» на решение от 19.03.2024 Арбитражного суда Новосибирской области (судья Голубева Ю.Н.) и постановление от 29.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Афанасьева Е.В., Апциаури Л.Н., Киреева Л.Ю.) по делу № А45-26429/2023 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (117997, 

<

...>, 

<

...>; ОГРН 

<

***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Кыштовская центральная районная больница» (632270, 

<

...> д. 10; ОГРН 

<

***>)  о взыскании штрафных санкций.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Кыштовская центральная районная больница» (далее – Больница, ответчик) о взыскании 578 051,4 руб. штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), а также 14 561 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Решением от 19.03.2024 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 29.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены.

В кассационной жалобе Больница, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить.

Общество возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

30.12.2021 между Обществом (страховая медицинская организация) и Больницей заключен договор № 133.2022.Г/006068 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно условиям договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Условиями договора и действующего законодательства на страховую медицинскую организацию возложены функции контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; Обществу предоставлено право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии с Федеральным закономот 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В ходе исполнения истцом возложенных на него функций контроля были проведены медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи,по результатам которых составлены акты/заключения с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи.

В соответствии с вышеназванными актами/заключениями в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной Больницей, были выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, а именно - коды дефектов 1.1.3, 3.6, 3.7, 4.6.1, 4.6.2, 2.1, 2.11, 2.16.1, 2.16.2, 3.2.2, 3.4, 3.13, которые влекут меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов.

Направленные в адрес ответчика акты контроля не оспаривались, протоколы разногласий к актам контроля в адрес истца не поступали, в связи с чем Обществом были подготовлены предписания об уплате штрафов, направленные в адрес ответчика.

В связи с неоплатой ответчиком штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в адрес Больницы были направлены досудебные претензии от 03.10.2022 № 1064 и от 18.07.2023 № 731, неисполнение которых послужило основанием для обращения Общества в арбитражный суд.

Суды первой и апелляционной инстанций, ссылаясь на положения статей 8, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статей 14, 15, 20, 37, 39, 41 Закона № 326-ФЗ, Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказами от 28.02.2019 № 108н, от 28.02.2011 № 158н Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федерации, Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощипо обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМСот 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), Тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018, 28.01.2020, пришли к выводу, что ненадлежащее исполнение обязательств по договору установлено, ответчиком не опровергнуто, в связи с чем исковые требования о взыскании штрафных санкций предъявлены истцом правомерно.

Кроме того, судами было отклонено заявленное ответчиком ходатайствоо необходимости применения по делу статьи 333 ГК РФ и уменьшения начисленных санкций, поскольку Больница не представила доказательств уважительности причин ненадлежащего исполнения обязательств по договору, обоснования того, что предъявленные по настоящему делу штрафы явно несоразмерны последствиям нарушения обязательства и не отвечают принципам соразмерности, справедливости, пропорциональности.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы, отзыва на нее, кассационная инстанция полагает, что принятые по делу судебные акты подлежат отмене, поскольку судами обеих инстанций при рассмотрении настоящего дела допущены нарушения норм процессуального права и не выяснены все существенные обстоятельства спора, связанные с характером допущенных Больницей нарушений.

Так в данном случае, согласно актам экспертиз и содержанию искового заявления в качестве оснований для привлечения Больницы к ответственности в виде штрафов Обществом указаны выявленные нарушения: код дефекта 1.1.3 «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме»; код дефекта 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица»; код дефекта 3.7 «Госпитализация застрахованного лицабез медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре»; код дефекта 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы»; код дефекта 4.6.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту»; код дефекта 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС»; код дефекта 2.11 «Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лицав период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документациии учетно-отчетной документации медицинской организации»; код дефекта 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС»; код дефекта 2.16.2 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»;код дефекта 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»;код дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»; код дефекта 3.13 «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента».

При этом в силу части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ штрафы уплачиваются медицинскими организациями за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В пункте 85 Порядка № 36 содержится перечень нарушений при оказании медицинской помощи, а в приложении 8 к нему - перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), из которых следует, что законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется.

Следовательно, решающее значение при решении вопроса о возможности наложения штрафа имеет сама суть и характер допущенного нарушения.

При разрешении спора о применении к Больнице гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за допущенное нарушение судам следовало установить, связано ли данное нарушение с оказанием медицинской помощи и повлекло ли оно за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг, и только в случае установления таких обстоятельств указанный штраф подлежал взысканию с ответчика.

Между тем, делая в данном случае общие выводы о наличии предусмотренных законом и договором оснований для начисления штрафов, суды обеих инстанций в нарушение пункта 2 части 4 статьи 170 и пункта 12 части 2 статьи 271 АПК РФ не привели в обжалуемых судебных актах ссылок на конкретные доказательства и фактические обстоятельства, на основе которых они признали допущенные Больницей нарушения связанными с несвоевременным или некачественным оказанием медицинских услуг.

Таким образом, выводы судов о том, что допущенные ответчиком нарушения являются достаточным основанием для привлечения его к ответственности в виде взыскания штрафов, сделаны без должной оценки имеющихся в деле доказательств и исследования всех существенных обстоятельств спора, учитывая, что в отзыве на заявление Больница также указывала, что ряд вменных нарушений связан с расхождением в медицинской документации и реестров счетов, носит «оформительский, технический» характер.

Кроме того, суд округа полагает недостаточно обоснованным вывод судово невозможности снижения размеров начисленных штрафов с учетом заявленных ответчиком доводов (в том числе относительно осуществления им социально-значимых функций в сельских районах области).

Так, в соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциациюв зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Из судебных актов не представляется возможным установить причины,на основании которых в настоящем деле были отклонены доводы ответчика, обосновывающего особую социальную направленность своей деятельности, в частности, следующими обстоятельствами: Больница является единственной организацией, оказывающей бесплатную медицинскую помощь населению Кыштовского района Новосибирской области, территория которого является одной из самых больших среди сельских районов области и относится к труднодоступной территории области; медицинские организации более высокого уровня находятся в других районах Новосибирской области (Татарский, Куйбышевский), а в основном - в г. Новосибирске,в связи с чем возникновение нарушения сроков ожидания помощи, как правило, обусловлено отдаленностью места оказания медицинской помощи от станции скорой медицинской помощи в Кыштовском районе, бригадам приходится выезжать в самые дальние уголки Кыштовского района, что особенно затруднительно в период осенней/весенней распутицы; сумма штрафных санкций является чрезмерной, несоразмерна нарушению и не соответствует характеру правоотношений, так как взыскание такой суммы с сельского учреждения здравоохранения повлечет затруднения оказания медицинской помощи населению Кыштовского района Новосибирской области; в некоторых случаях при выявлении отдельных дефектов фактически сумма штрафа составляет 100% норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, что не отвечает принципу соразмерности размера штрафных санкций допущенному нарушению.

С учетом изложенного кассационная инстанция полагает, что судебные акты приняты с нарушением статей 71, 168 АПК РФ, поскольку суды первой и апелляционной инстанций не обеспечили полноту установления всех обстоятельств, имеющих значение для дела, а также всестороннее, полное, объективное и непосредственное исследование всех имеющихся в деле доказательств.

На основании изложенного решение и постановление судов не отвечают требованиям части 4 статьи 15 АПК РФ, подлежат отмене, а дело - передаче на новое рассмотрение в суд первой инстанции на основании части 1 статьи 288 АПК РФ.

При новом рассмотрении дела суду необходимо учесть вышеизложенное, в полном объеме исследовать все фактические обстоятельства спора, дать надлежащую оценку имеющимся в деле доказательствам, по результатам чего выяснить причины, по которым медицинским учреждением допущены спорные нарушения, верно определить их характер (связаны они с ненадлежащим ведением отчетной документации или с неоказанием, некачественным оказанием медицинской помощи) и в зависимости от установленного проверить обоснованность начисления штрафных санкций за данные нарушения; проверить правомерность расчета начисленного штрафа, в том числе с учетом доводов ответчика о наличии законных оснований для его уменьшения и, не допуская нарушения баланса интересов сторон, разрешить спор, правильно применив нормы материальногои процессуального права.

Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 19.03.2024 Арбитражного суда Новосибирской области и постановление от 29.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-26429/2023 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Новосибирской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                                   Г.В. Чапаева

 

Судьи                                                                                                                 Н.А. Алексеева

 

ФИО1