Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. ТюменьДело № А75-22930/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 22 ноября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  29 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующегоАлексеевой Н.А.

судейБуровой А.А.

ФИО1

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств веб-конференции (аудиозаписи) помощником судьи Евдокимовой В.Ю., рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» на решение от 12.05.2023 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (судья Заболотин А.Н.) и постановление от 03.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Рожков Д.Г., Солодкевич Ю.М., Тетерина Н.В.) по делу № А75-22930/2022 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (115035, город Москва, муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская набережная, дом 30, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» (628606, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 

<

...> дом 18, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств. 

Другое лицо, участвующее в деле, – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (628002, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

В заседании путем использования системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» приняли участие представители: 

 от общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» – ФИО2 по доверенности от 05.04.2023;

от бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» – ФИО3 по доверенности от 24.03.2023.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с исковым заявлением к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» (далее – учреждение) о взыскании 17 888,22 руб. штрафных санкций.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – фонд). 

Решением от 12.05.2023 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, оставленным без изменения постановлением от 03.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, общество просит отменить указанные судебные акты, ссылаясь на нарушение судами норм права, несоответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, неполное выяснение имеющих значение для дела обстоятельств, и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

По мнению подателя кассационной жалобы, судами не учтено, что нарушение учреждением по коду дефекта 2.17 приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации                           от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), подтверждено результатами повторной медико-экономической экспертизы, которая учреждением не обжаловалась,                                    что свидетельствует о его согласии с результатами указанной экспертизы; решение                        о назначении и применении по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) лекарственных препаратов, не входящих                   в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 № 2406-р (далее – Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов), принимается на основании решения врачебной комиссии; судом                                  не исследованы причины назначения препарата «розувастатин» застрахованным лицам; учреждением не представлены в материалы дела доказательства вынесения решений врачебной комиссии, указания в медицинской документации, журнале врачебной комиссии о принятых решениях, копий сообщений, направленных учреждением в Росздравнадзор.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу ссылается на законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, просит оставить их без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Фонд отзыв на кассационную жалобу в порядке статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не представил.

От фонда поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы общества в отсутствие его представителя. Ходатайство подлежит удовлетворению.

Проверив в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ обоснованность доводов, изложенных в кассационной жалобе, отзыве учреждения на нее и выступлениях присутствующих в заседании представителей участвующих в деле лиц, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между обществом и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2022 № 019.ОМС (далее – договор от 11.01.2022 № 019.ОМС), по условиям которого учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а общество обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь в соответствии                             с названным договором с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По результатам проведенного в период  с 22.06.2022 по 12.07.2022 контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в учреждении обществом составлен акт медико-экономической экспертизы от 12.07.2022 № 810104/2022/5(2083) о допущенных нарушениях                                 в деятельности учреждения и вынесено решение от 12.07.2022 № 810104/2022/5(2083), предписывающее учреждению уплатить обществу штраф в размере 17 888,22 руб. 

На основании претензии учреждения от 09.08.2022 № 4466 фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза, составлен акт от 25.08.2022                                         № 11/810104/81007-91, результаты повторной экспертизы совпали с первичной.

Поскольку направленная в адрес учреждения претензия об уплате штрафных санкций в размере 17 888,22 руб. не исполнена, общество обратилось в арбитражный суд                             с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленного иска, суды не усмотрели наличия                              в действиях учреждения фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи и пришли к выводу об отсутствии правовых оснований для применения штрафных санкций в отношении учреждения.

Суд кассационной инстанции, оставляя без изменения обжалуемые судебные акты, исходит из доводов кассационной жалобы и конкретных обстоятельств рассматриваемого спора.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу положений пункта 10 части 2 статьи 38, частей 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества                     и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета                             о результатах такого контроля.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору                         на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Закона.

Часть 2 статьи 41 Закона № 326 устанавливает, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат                        на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов                  за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором                         на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи                     по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов                и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных                                      и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

На основании пункта 4.3 договора от 11.01.2022 № 019.ОМС общество (страховая медицинская организация) имеет право при выявлении нарушений учреждением обязательств, установленных данным договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономической экспертизы, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Исходя из названных положений Закона № 326-ФЗ суды верно указали,                                что допущенные учреждением нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер,                  а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный вывод соответствует правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

В рассматриваемом по настоящему делу случае учреждению вменяются нарушения, выразившиеся в отсутствии в двух картах стационарных больных протоколов врачебной комиссии при назначении застрахованным лицам лекарственного препарата (розувастатин), не входящего в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.04.2021                         № 410н утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), которым предусмотрено медицинское применение лекарственного препарата «розувастатин».

Поскольку лекарственный препарат «розувастатин» входит в стандарт оказания медицинской помощи при ишемической болезни сердца, доказательств неоказания, несвоевременного оказания либо оказания учреждением медицинской помощи ненадлежащего качества обществом не представлено, суды на основании вышеуказанных положений Законов № 326-ФЗ и № 323-ФЗ пришли к верному выводу об отсутствии оснований для взыскания заявленного штрафа с учреждения в пользу общества.

В судебном заседании суда кассационной инстанции общество подтвердило отсутствие в рассматриваемом случае фактов неоказания, несвоевременного оказания              либо оказания учреждением медицинской помощи ненадлежащего качества.

Суд округа полагает ошибочным вывод судов о том, что в силу действующего законодательства в рамках бесплатного обеспечения граждан лекарственными препаратами могут быть назначены без решения врачебной комиссии лекарственные средства,                        не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, но предусмотренные стандартом медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

Аналогичная норма содержится в пункте 15.1.1 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи                            в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре на 2022 год и на плановый период                 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 30.12.2021 № 632-п (далее – Территориальная программа                № 632-п). 

При этом пунктом 2 части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ, пунктом 15.1.1 Территориальной программы № 632-п предусмотрено, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Согласно пункту 29 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 № 1094н (далее – Порядок № 1094н), по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии.

Таким образом, по общему правилу назначение и применение лекарственного средства, не входящего в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется                             по решению врачебной комиссии, которое оформляется протоколом и вносится                                в медицинскую документацию пациента.

Пунктом 27 Порядка № 1094н  предусмотрено назначение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента, по согласованию с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом. В таком случае назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинской документации пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

С учетом изложенного положения названного пункта Порядка № 1094н содержат конкретные условия, при которых в отсутствие решения врачебной комиссии могут быть назначены лекарственные средства, не входящие в Перечень жизненно необходимых                       и важнейших лекарственных препаратов.

Приложением к Порядку № 231н определен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, в том числе отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (пункт 2.17 раздела 2).

Вопреки выводам судов положения части 1 статьи 65 АПК РФ, в силу которых                       на общество возложена обязанность доказывания наличия дефекта оформления медицинской документации в медицинской организации, не освобождают учреждение                 от обязанностей лица, участвующего в деле, доказывать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, в том числе доказывать наличие права у лечащего врача руководствоваться пунктом 27 Порядка № 1094н. 

Вместе с тем ошибочные выводы судов первой и апелляционной инстанций                          не привели к принятию неправильных судебных актов.

Оснований для отмены обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 288 АПК РФ судом кассационной инстанции не установлено.

При подаче кассационной жалобы общество уплатило государственную пошлину в размере 3 000 руб.

В соответствии со статьей 104 АПК РФ, статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации обществу следует возвратить из федерального бюджета 1 500 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению от 11.09.2023 № 3444.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 12.05.2023 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры и постановление от 03.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А75-22930/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению от 11.09.2023 № 3444 государственную пошлину в размере 1 500 (одна тысяча пятьсот) рублей.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий               Н.А. Алексеева

Судьи               А.А. Бурова

               ФИО1