АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Ленина д.74, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-498/2022

г. Тюмень

01 августа 2022 года

резолютивная часть решения объявлена 27 июля 2022 года

решение в полном объеме изготовлено 01 августа 2022 года

 Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Минеева О.А., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (107045, 

<

...>, помещение 3.01, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Тюменского филиала акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (625003, 

<

...>, 5 этаж)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области «Областная больница № 20» (с. Уват) (626170, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании неосновательного обогащения в размере 14 394 228,51 рублей,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований, относительно предмета спора -

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (625000, 

<

...>, ИНН 

<

***>,

ОГРН 

<

***>),

департамент здравоохранения Тюменской области (625048, 

<

...>),

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2, на основании доверенности от 01.04.2022; ФИО3, на основании доверенности №5 от 09.03.2022; 

от ответчика – ФИО4, на основании доверенности №2/22 от 12.01.2022; 

от третьего лица – ФИО5, на основании доверенности №14 от 28.12.2021;

от третьего лица департамента здравоохранения ТО – не явились,

установил:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед»   (далее – истец, Общество, АО «СК «Согаз-Мед») обратилось в суд с заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области «Областная больница № 20» (далее – ответчик, больница) о взыскании неосновательного обогащения в размере 14 394 228,51 рублей.

Третьими лицами, не заявляющими самостоятельных требований, относительно предмета спора к участию в деле привлечены территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области и департамент здравоохранения Тюменской области.

Представители истца в судебном заседании требования поддержали по доводам изложенным в заявлении и дополнениях к нему.

Представитель ответчика против заявленных требований возражает по доводам, изложенным в отзыве на заявление и дополнениях к нему.

Представитель территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области требования истца поддерживает по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Департамент здравоохранения Тюменской области своего представителя в судебное заседание не направил, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, направил отзыв на заявление в котором с требованиями истца не согласился, заявил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Как следует из материалов, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № ДГ-18/омс/19 от 10.12.2018 (далее - Договор).

Согласно п. 5.5. Договора ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) обязано направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца Заявку на авансирование.

В соответствии с п. 4.2 Договора страховая медицинская организация обязуется до 30 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от медицинской организации.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в декабре 2020 г., в соответствии с условиями договора в ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) были направлены в сумме 17 853 409,00 руб.:

-аванс на декабрь 2020 года по амбулаторной помощи в сумме 8 987 699,00 рублей, что подтверждается платежным поручением №4851 от 11.12.2020 (копия прилагается).

-аванс на декабрь 2020 года по дневному стационару в сумме 1 033 184,00

рублей, что подтверждается платежным поручением №4849 от 11.12.2020 (копия прилагается).

-аванс на декабрь 2020 года по стационарной помощи в сумме 6 493 666,00

рублей, что подтверждается платежным поручением №4850 от 11.12.2020 (копия прилагается).

-аванс на декабрь 2020 года по скорой помощи в сумме 1 338 860,00 рублей, что подтверждается платежным поручением №4852 от 11.12.2020 (копия прилагается).

Задолженность медицинской организации, не подтверждённая счетами на 01.01.2021 составляет 14 762 505,88 руб.:

-по амбулаторной помощи - 5 786 356,90 руб.

-по дневному стационару - 0,00 руб.

-по стационарной помощи - 8 591 985,21 руб.

-по скорой помощи - 384 163,77 руб.

Истец считает образовавшуюся задолженность ответчика неосновательным обогащением, в связи с чем обратилось в суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив, в соответствии со статьями 9, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом принципа состязательности, представленные доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании, пояснения сторон, арбитражный суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются (п. 1 ст. 310 ГК РФ).

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Правительство Российской Федерации издало постановление от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее - Постановление № 432).

Согласно подпункту «м» пункта 1 Постановления № 432 в редакции от 03.08.2020 финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере до одной двенадцатой объема годового финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом «н» пункта 1 Постановления № 432 в редакции от 03.12.2020 медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляют расходы по оплате труда своих работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества (далее - постоянные расходы), за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи. Указанные медицинские организации в дополнение к постоянным расходам могут осуществлять расходы на цели, предусмотренные частью 7 статьи 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и связанные с необходимостью надлежащего исполнения принятых ими обязательств по заключенным гражданско-правовым договорам, за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи в размере, не превышающем 5 процентов размера постоянных расходов медицинской организации за соответствующий период. На сумму оплаты расходов, указанных в названном подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, перед страховыми медицинскими организациями. Оставшиеся после оплаты указанных расходов средства обязательного медицинского страхования подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Таким образом, на сумму оплаты расходов, указанных в подпункте «н», уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, перед страховыми медицинскими организациями. Оставшиеся после оплаты указанных расходов средства обязательного медицинского страхования подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Сведения о фактической сумме расходов медицинской организации, предусмотренных подпунктом «н» пункта 1 Постановления № 432, превышающих сумму, предъявленных к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, а также о сумме средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию или возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования отражаются в акте сверки расчетов между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно п.п. 2,3 Письма Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 4 сентября 2020 г. N 11-7/и/2-12704, /30-2/и О реализации постановления Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" страховая медицинская организация после получения от территориального фонда сведений о расчетном размере аванса и доле расходов медицинских организаций осуществляет сверку информации о суммах фактически перечисленных авансов на оплату медицинской помощи и принятых к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь за период с 1 апреля по 31 июля 2020 года с каждой медицинской организацией.

По результатам сверки страховая медицинская организация определяет расчетную сумму средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию или возврату в бюджет территориального фонда.

После определения размера средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию или возврату в бюджет территориального фонда между медицинской организацией и страховой медицинской организаций оформляются акты сверки расчетов. Акты сверки расчетов в том числе должны включать долю расходов медицинской организации, расчетную сумму расходов, медицинской организации, превышающую сумму предъявленных к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь и расчетную сумму средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию или возврату в бюджет территориального фонда.

Аналогичные положения содержатся в Письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 марта 2021 г. N 00-10-30-2-04/1120 О завершении расчетов с медицинскими организациями за 2020 г. в рамках реализации постановления Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. N 432 сумма фактических расходов указывается медицинской организацией и определяется как начисленные расходы медицинской организации, подлежащие возмещению согласно подпункту "н" пункта 1 Постановления предъявленным счетам (доходов) за оказанную медицинскую помощь.

Сведения о фактической сумме расходов медицинской организации, предусмотренных подпунктом "н" пункта 1 Постановления № 432, суммах предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь и указанных в подпункте "н" пункта 1 Постановления N 432 фактических расходов, превышающих сумму принятых к оплате счетов, а также о сумме средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию или возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, отражаются в акте сверки расчетов между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Аналогичная обязанность закреплена также и в п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона № Э26-ФЗ, согласно которому медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Кроме того, медицинская организация в соответствии с п. 5.7 Договора обязана представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона. Данную отчетность ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) не предоставило.

Судом из представленных в материалы дела письменных доказательств установлено, что Тюменским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» неоднократно направлялись акты сверки взаимных расчетов в адрес ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) с просьбой подписать и вернуть обратно в наш адрес, но подписанные акты сверки до настоящего времени не вернулись. В ответ Ответчиком были направлены письма о согласии с формировавшейся задолженностью, но не подписании актов сверки.

Акты сверки Ответчиком не подписаны, доказательств, подтверждающих фактическую сумму расходов медицинской организации, предусмотренных подпунктом "н" пункта 1 Постановления N 432 ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) не представлено. 

В отзыве на исковое заявление, дополнениях к нему и устных пояснениях ответчик указывает, что в порядке пункта 1 совместного Письма от 04.09.2020г. Министерства здравоохранения РФ № 11-7/и/2-12704 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 12460/30-2/и территориальный фонд осуществляет расчет объема финансового обеспечения расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за период с 1 апреля по 31 июля 2020 года, исходя из 1/12 объема годового финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного на 2020 год для соответствующих страховых медицинских организаций и медицинских организаций первоначальным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с подпунктом "м" пункта 1 постановления N 432.

Так, согласно Решению Комиссии по разработке ТП ОМС № 2 от 29.01.2020 (Приложение № 2 к Протоколу № 2 от 29.01.2020 «Информация по распределению объемов и стоимости ТФ АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в разрезе медицинских организаций») общий размер объема годового финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском  страхованию, распределенного на 2020 год, Тюменского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отношении ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) составил: 102 935 957,28 рублей.

Таким образом, расчетный размер аванса, рассчитанный исходя из 1/12 объема годового финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного на 2020 год для соответствующих страховых медицинских организаций и медицинских организаций первоначальным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с подпунктом "м" пункта 1 постановления N 432, составил 4 302 205,21 рублей/месяц или 38 719 846,89 рублей за 9 месяцев 2020 года.

Ответчик указывает, что именно данное некорректное распределение объемов медицинской помощи, закрепленное первоначальным Решением Комиссии по разработке ТП ОМС в Тюменской области от 29.01.2020 не позволяет ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) реализовать свое право на списание задолженности, сформировавшейся в 2020 году, что причиняет ему убытки на сумму 14 394 228, 51 рублей.

Между тем, в соответствии с ч.2 п.4 и п. 18 Приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, при этом заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (п. 18). 

Кроме того, судом установлено, что ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) обращалось в Арбитражный суд Тюменской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области об оспаривании решения от 29.10.2020 в рамках дела №А70-7908/2022. При этом, определением от 23.06.2022 производство по указанному делу судом прекращено в связи с отказом ГБУЗ ТО «Областная больница № 20» (с. Уват) от заявленных требований. Согласно ст.1515 АПК РФ, в случае прекращения производства по делу повторное обращение в арбитражный суд по спору между теми же лицами, о том же предмете и по тем же основаниям не допускается.

Таким образом, на момент рассмотрения настоящего дела заявитель утратил право на оспаривание решения Комиссии от 29.10.2020, а вопросы причинения убытков ответчику третьим лицом не являются предметом рассматриваемого спора.

Таким  образом применительно к существовавшему в период 2020 года  нормативно-правовому регулированию деятельности в области медицинского страхования, судом установлено, что регулирующие спорные отношения нормативные акты не предусматривают отсутствие обязанности ответчика предоставить отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования, так как указанные средства являются средствами целевого назначения и не могут являться источником возмещения всех затрат медицинской организации, а предназначены для финансового обеспечения расходов ответчика в пределах и на условиях, предусмотренных законодательством РФ в сфере обязательного медицинского страхования.

При этом, подтверждения расходования целевых средств в сумме 14 394 228,51 рублей в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования ответчиком не представлено.

В соответствии с ч. 1 ст. 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

Поскольку судом установлен факт неосновательного обогащения ответчика на сумму 14 762 505,88 рублей за счет средств истца, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы истца на уплату государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 168-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «Областная больница № 20» (с.Уват) в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» сумму неосновательного обогащения в размере 14 394 228,51 рублей и судебные расходы в размере 94 971,00 рублей, всего взыскать – 14 489 199,51 рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

 Судья

Минеев О.А.