ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10 

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А43-20225/2021

г. Владимир

24 марта 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 17 марта 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 24 марта 2022 года.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Богуновой Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» на решение Арбитражного суда Владимирской области от 20.09.2021 по делу  №А43-20225/2021, рассмотренному в порядке упрощенного производства по иску общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Артенд» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области о взыскании 410 575 руб. 56 коп. долга и пени,

без участия представителей от сторон,

установил,

общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Артдент» (далее – ООО «Клиника «Артдент», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал Медицинское Страхование», Страховая Компания, ответчик) о взыскании 384 001 руб. 05 коп. задолженности в виде возмещения стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №180/2020 от 30.12.2019 за период с ноября по декабрь 2020 года, 26 574 руб. 51 коп. пени за просрочку оплаты за период с 16.01.2020 по 19.06.2021 и 10 680 рублей государственной пошлины.

В соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации иск рассмотрен в порядке упрощенного производства.

Решением от 10.09.2021 Арбитражный суд Нижегородской области исковые требования удовлетворил. 

Не согласившись с принятым решением, Страховая Компания обратилась в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением Первого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2021 апелляционная жалоба принята к производству, лицам, участвующим в деле, было предложено в срок до 28.10.2021 представить мотивированный отзыв на апелляционную жалобу. 

Определением суда от 01.12.2022 по делу было назначено судебное заседание с вызовом сторон. 

Оспаривая принятый судебный акт, заявитель считает, что решение суда принято при неправильном толковании Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Отметил, что ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. Полагает необоснованным вывод суда о наличии обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных комиссией объемов находится в противоречии с условиями договора.

Апеллянт указал, что страховой медицинской организацией на основании заключения медико-экономического контроля от 12.04.2021 №2122949 произведена оплата стоматологической помощи в размере 432 366 руб. 01 коп. платежными поручениями от 17.02.2021 №1440, от 11.03.2021 №2210 и от 12.03.2021 №2429, в связи с чем страховая медицинская организация полностью оплатила полученный счет согласно условиям договора. Отклоненные Фондом от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, ответчику не поступали.

Также ответчик не согласен с суммой взысканных пени. Считает, что поскольку счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи были представлены ответчику Фондом в феврале 2021 года, а оплата оказанной медицинской помощи должна производиться по условиям договора не позднее 25 февраля 2021 года, то у страховой медицинской организации отсутствовали основания для оплаты медицинской помощи в январе 2021 года. Первым днем просрочки оплаты по договору медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, является 26 февраля, а не 16.01.2020.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

Определениями от 06.12.2021, 13.01.2022, 03.02.2022, 03.03.2022 судебное разбирательство откладывалось.

После отложений рассмотрение дела было продолжено без участия представителей от сторон.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом особенностей, предусмотренных статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о порядке рассмотрения апелляционных жалоб на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 30.12.2019 ООО «Капитал медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и ООО «Клиника «Артдент» (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №180/2020, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пунктов 4.1 и 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов    медицинской    помощи    по   территориальной    программе    обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно;

- до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

Пункт 7.1 договора предусматривает ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение условий договора истец в период с ноября по декабрь 2020 года оказал медицинские услуги, предъявив к оплате сумму согласно заключениям медико-экономического контроля от 12.02.2021 №2008750 и №2008749 на общую сумму 816 367 руб. 06 коп., в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы на общую сумму 384 001 руб. 5 коп.

В оплате услуг, оказанных сверх распределенного объема, исполнителю отказано.

Общество направило в Страховую организацию претензию с требованием оплатить указанную задолженность.

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с исковыми требованиями.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции руководствовался статьями 307, 309, 310, 408, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Закона N 326-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Оценив представленные в дело доказательства, суд пришел к выводу о наличии оснований для взыскания задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорный период, исходя при этом из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере, при этом фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, отметив, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и возражения на них, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции подлежит отмене, исходя из следующего.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1, 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена в пункте 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается и лицами, участвующими в деле, не оспаривается факт оказания Обществом медицинских услуг гражданам в  период с ноября по декабрь 2020 года с превышением объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 384 001 руб. 05 коп. 

Удовлетворяя заявленное истцом требование, суд первой инстанции исходил из того, что оказанные Обществом услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Вместе с тем судом первой инстанции не учтено следующее.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил N 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил N 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил N 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477, пункт 122 Правил N 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция выражена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.01.2021 №308-ЭС21-5947, постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 09.03.2022 №А11-11780/2020.            

Из материалов дела усматривается, что Общество согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области не обжаловало, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалось. Доказательств обратного в деле не имеется.

При этом со стороны Компании обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №180/2020 от 30.12.2019 выполнены надлежащим образом; оказанная Обществом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена, что лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Принимая во внимание вышеизложенное, правовые основания для истребования Обществом у Компании спорной суммы, составляющей стоимость услуг, оказанных с ноября по декабрь 2020 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, отсутствовали.

При таких обстоятельствах у суда первой инстанции не имелось оснований для удовлетворения исковых требований.   

На основании пункта 2 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд апелляционной инстанции по результатам рассмотрения апелляционной жалобы вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции в части или полностью и принять по делу новый судебный акт.

Таким образом, апелляционная жалоба общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» подлежит удовлетворению, а решение Арбитражного суда Нижегородской области от 10.09.2021 по  делу №А43-20225/2021 подлежит отмене на основании пункта 4 части 1, части 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, как принятое при неправильном применении норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта по части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении жалобы не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 176, 258, 268, 269, 270, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 10.09.2021 по делу №А43-20225/2021 отменить, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» - удовлетворить.

В удовлетворении исковых требований обществу с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 3000 руб. расходов по уплате государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

 

Судья                                                                               Е.А. Богунова