СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, 

<

...>

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-5927/2025-АК

г. Пермь

18 сентября 2025 года

Дело № А60-2238/2025

Резолютивная часть постановления объявлена 09 сентября 2025 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 18 сентября 2025 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Васильевой Е.В.,

судей Герасименко Т.С., Якушева В.Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бронниковой О.М.

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» - ФИО1, паспорт, доверенность от 01.01.2025, диплом; ФИО2, паспорт, доверенность от 01.01.2025;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области – ФИО3, паспорт, доверенность от 02.05.2025, диплом;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 28 мая 2025 года 

по делу № А60-2238/2025

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о признании незаконным решения от 21.10.2024 № 26-06-01/6630-конф,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (далее – заявитель, общество, ООО «УКЛРЦ») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – ТФОМС Свердловской области, ТФОМС, фонд) от 21.10.2024 № 26-06-01/6630-конф.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 28 мая 2025 года заявленные требования удовлетворены частично. Признано недействительным решение ТФОМС Свердловской области № 26-06-01/6630-конф от 21.10.2024 в части установления нарушения по коду 3.13 «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента» по медицинским картам №№ 3952-23 С, 7607-23 С, 7497-23 С, 7460-23 С, 7361 С, 4585-23. В остальной части в удовлетворения требований отказано. В порядке распределения судебных расходов с ТФОМС в пользу общества взыскано 50 000 рублей в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с решением суда в части отказа в удовлетворении требований, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда в этой части отменить, заявленные требования удовлетворить в полном объеме.

В апелляционной жалобе общество ссылается на то, что рассматриваемые истории болезни соответствуют приведенным критериям оценки качества медицинской помощи в стационарных условиях, установленные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н. Обратного экспертом качества ТФОМС не доказано, соответствующие доказательства в обжалуемом решении не приведены. ТФОМС, вменяя код дефекта 3.2.1, не устанавливает факт неоказания, ненадлежащего оказания медицинской помощи, т.е. не устанавливает несоблюдение медицинской организацией стандарта лечения и клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи. Код дефекта 3.2.1 может быть установлен только в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, установленные приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н. Перечень таких критериев является исчерпывающим. Отсутствие в историях болезни отдельного заключения инструктора-методиста ЛФК не относится к критериям оценки качества медицинской помощи в стационарных условиях и не является основанием для установления кода дефекта 3.2.1. ООО «УКЛРЦ» указывает на то, что во всех историях болезни пациентов имеются как заключения мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) с участием врача ЛФК, так и отдельные заключения врача ЛФК, в которых отражена в полном объеме оценка состояния пациента по установленным реабилитационным шкалам на момент поступления и на момент выписки. Все имеющиеся в историях болезни заключения врача ЛФК содержат оценку состояния пациентов по стандартизированным шкалам, что означает соблюдение медицинской организацией стандарта лечения при проведении реабилитации. Таким образом, невыполнение медицинской организацией рекомендаций совместного Приказа Минздрава Свердловской области и ТФОМС №347-п от 17.02.2023 не может квалифицироваться как основание для уменьшения оплаты медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н. Все проверенные в рамках ЭКМП 14 историй болезни соответствуют стандарту (протоколу лечения) проведения в ранний послеоперационный период 2 этапа медицинской реабилитации, установленному Федеральными клиническими рекомендациями «Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава в специализированном отделении стационара» 2014г. и Федеральными клиническими рекомендациями «Реабилитация при эндопротезировании коленного сустава» 2015г. Указание ТФОМС на применение в рассматриваемых случаях лечения пациентов Клинических рекомендаций «Варикозное расширение вен нижних конечностей» является неверным. В рассматриваемых случаях нет ни одного пациента с таким диагнозом. По замечанию ТФОМС об отсутствии оценки риска крупных и клинически значимых кровотечений, общество обращает внимание суда на то, что во всех рассматриваемых историях имеются выписные эпикризы из травматологического отделения круглосуточного стационара «УКЛРЦ», данные о проведенных УЗИ вен НК, заключения МДРК, заключения врача физиотерапевта. Таким образом, МДРК отделения медицинской реабилитации круглосуточного стационара ООО «УКЛРЦ» в соответствии с пунктом 9 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых при реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах под руководством врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации осуществлена, в том числе оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, что подтверждается историями болезни пациентов. Довод ТФОМС о том, что в части историй болезни имеются заключения психолога, а в части нет, не свидетельствует в данном случае о невыполнении Заявителем стандарта лечения при проведении медицинской реабилитации. При наличии психолога в штате, он оформлял отдельное заключение только по двум шкалам «Мотивированность пациента» и «Опросник тревоги и депрессии НADS». В периоды отсутствия психолога в штате оценка реабилитационного потенциала по данным шкалам произведена МДРК, что отражено в протоколах МДРК, свидетельствует о выполнении стандарта реабилитационного лечения и не является нарушением пункта 6 положения о мультидисциплинарной реабилитационной команде, являющегося приложением №2 к Порядку реабилитации, а напротив подтверждает соблюдение стандарта лечения в полном объеме. Судом первой инстанции не установлено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение ООО «УКЛРЦ» необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций. Заявитель также считает, что вина заявителя в ходе экспертизы спорной первичной медицинской документации контролирующим органом вина не устанавливалась и в обжалуемом решении не отражена, что является самостоятельным основанием для отказа во взыскании финансовой санкции с медицинской организации. ООО «УКЛРЦ» настаивает на том, что при осуществлении контроля ТФОМС Свердловской области допущено нарушение порядка проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи, что является самостоятельным и достаточным основанием для отмены результатов такой экспертизы. ТФОМС Свердловской области при проведении экспертного контроля допущено нарушение положений статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), а также – пунктов 98,99 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Эксперт ФИО4, допущенный ТФОМС СО к проведению экспертизы качества медицинской помощи только по специальности «неврология», не вправе был проводить экспертизу качества по профилю «травматология и ортопедия» и должен был отказаться от проведения такой экспертизы. Проведение неуполномоченным экспертом экспертизы качества оказания медицинской помощи привело к нарушению порядка проведения такой экспертизы, что является самостоятельным и достаточным основанием для отмены результатов экспертизы. Судом также не принято во внимание возражение заявителя об отсутствии доказательств, подтверждающих стаж работы эксперта не менее 10 лет по врачебной специальности, связанной с получением дополнительного образования «физическая реабилитация и медицина». Данное условие является также основным требованием по допуску эксперта к проведению экспертизы качества.

Фонд, не согласившись с решением суда, также обжаловал решение суда в порядке апелляционного производства, просит решение суда отменить в части признания недействительным решения от 21.10.2024 № 26-06-01/6630-конф об установлении нарушения по коду 3.13 по 5 историям болезни (медицинские карты пациентов №№ 4585-23 С, 7361-23 С, 7460-23 С, 7497-23 С, 7607-23 С), принять в этой части новый судебный акт. 

В части медицинской карты № 4585-23 фонд ссылается на то, что в рассматриваемом случае имеется факт необоснованного назначения врачебной комиссией ООО «УКЛРЦ» препарата Дипроспан: данный препарат отсутствует в Стандарте медицинской помощи при бронхиальной астме и его назначение согласно данным медицинской карты (доказано всеми осмотрами) не обусловлено наличием у пациентки медицинских показаний (индивидуальной непереносимости); препарат Дипроспан согласно Клиническим рекомендациям «Бронхиальная астма», официальной инструкции по применению данного препарата и консультации врача-пульмонолога не используется для купирования приступа бронхиальной астмы как жизнеугрожающего состояния. По медицинской карте № 7361-23 С указывает, что в рассматриваемом случае Дексаметазон был назначен необоснованно: в отсутствие соответствующего диагноза, в нарушение требований к кратности и способу применения, установленных КР «Гонартроз». Поэтому вывод суда первой инстанции о том, что «назначение препаратов обусловлено диагнозами пациентов» сделан при неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела: суд основывался на данных выписного эпикриза из медицинской карты, не являвшейся предметом ЭКМП и, следовательно, предметом рассмотрения в настоящем деле, а также без учета требований Клинических рекомендаций «Гонартроз». медицинская карта в нарушение требований норм Приказов № 203н и № 530н не содержит данных ни о наличии осложнений основного заболевания (состояния), ни о сопутствующих заболеваниях, явившихся основанием для назначения Цефтриаксона (антибиотик) в конце цикла реабилитации, что свидетельствует о необоснованности его назначения. По медицинской карте № 7460-23 С фонд указывает, что в рассматриваемом случае противовирусный препарат Арпефлю назначен пациенту 18.12.2023 – на  13 день госпитализации за 2 дня до выписки (стр. 24 медицинской карты) в отсутствие медицинских показаний (что доказано данными медицинской карты), только на основании жалоб пациента, для симптоматического лечения в нарушение инструкции по его применению. Указание заболевания (ОРВИ, ГРИПП, герпес), в связи с которым данный препарат может быть назначен, ни медицинская карта, ни протокол ВК в нарушение требований норм Приказов № 203н и № 530н не содержат, что свидетельствует о необоснованности его назначения. По медицинской карте № 7497-23 С заболевание «эпилепсия (симптоматическая эпилепсия)», которым заявитель и суд первой инстанции обосновывают назначение препаратов ФИО5, ФИО6, Пиридоксин, в перечень показаний к их применению не включены. То есть имеют место факты необоснованного назначения врачебной комиссией ООО «УКЛРЦ» препаратов в нарушение требований Стандарта медицинской помощи при эпилепсии, части 15 статьи 37 Закона № 323-ФЗ, пункта 5 Порядка № 1094н и инструкций по применению данных лекарственных препаратов. По случаю, указанному в медицинской карте № 7607-23С, фонд указывает, что ни медицинская карта, ни протокол ВК не содержат в разделах основного и сопутствующих заболеваний указания на неврологическую патологию. Если препараты назначены «в связи с обострением неврологической симптоматики», значит, у пациента имелось неврологическое заболевание, упоминание о котором нигде не содержится. Таким образом, препараты ФИО6 и Пиридоксин в рассматриваемом случае назначены без учета наличия сопутствующих заболеваний, а также инструкций по их применению, что свидетельствует о необоснованном их назначении. Протоколы ВК не относятся ни к учетно-отчетной документации (счетам, реестрам счетов, отчетам), ни к результатам внутреннего и ведомственного контроля. Запрашиваемая экспертами помимо медицинской документации учетно-отчетная документация (реестры счетов) позволяют только установить соответствие/несоответствие ее данных данным медицинской документации, что необходимо при выявлении нарушений (дефектов) в рамках проведения МЭЭ. При проведении же ЭКМП данные реестра счетов необходимы эксперту только для определения размера штрафа в случае выявлений нарушения. Сами же нарушения при проведении ЭКМП могут быть выявлены только при изучении медицинской документации пациента. В описанных выше случаях представленные протоколы ВК, равно как и данные медицинских карт, не содержали обоснования назначения лекарственных препаратов. 

В судебном заседании 26.08.2025 представители сторон на доводах своей апелляционной жалобы настаивали, против удовлетворения жалобы другой стороны возражали по мотивам, указанным в отзыве. На основании статьи 163 АПК РФ суд апелляционной инстанции 26.08.2025 объявил перерыв в судебном заседании до 14 час. 30 мин. 09.09.2025. 

После перерыва обществом по требованию суда представлены сводные данные (таблица) по назначенным лекарственным препаратам со ссылкой на материалы дела (ходатайство от 04.09.2025). Фонд представил письменные пояснения по указанной таблице.

09.09.2025 судебное заседание продолжено в том же составе суда в присутствии тех же представителей сторон. Представленные сторонами документы приобщены к материалам дела на основании статьи 81 АПК РФ. Представители сторон поддержали свои доводы, изложенные в жалобах, отзывах и письменных пояснениях.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ только в обжалуемой части.

Как установлено судом и не оспаривается сторонами, фондом в связи с проведением контрольно-экспертных мероприятий в рамках распоряжения от 23.05.2024 №33-р проведена первичная экспертиза качества оказания медицинской помощи, которая была оказана пациентам с оформлением  медицинских карт: №№ 7460-23С, 1742-23С, 4585-23С, 7361-23С, 7607-23С, 7497-23С, 3952-23С, 7366-23С, 2860-23С, 4729-23С, 7182-23С, 7562-23С, 4836-23С, 1814-23С.

По результатам экспертизы качества специалистом фонда (экспертом качества ФИО4) составлены заключения, которые направлены обществу письмом (решением) ТФОМС Свердловской области от 21.10.2024 №26-06-01/6630-конф. Данным решением обществу вменяются следующие нарушения:

1. По коду дефекта 3.13 «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента» в отношении медицинских карт №№ 3952-23С, 4585-23 С, 7361-23 С, 7460-23 С, 7497-23 С, 7607-23 С. 

2. По коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи... не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица» в отношении медицинских карт №№ 7366-23С, 2860-23С, 1742-23С, 4729-23С, 7182-23С, 1814-23С, 4836-23С, 7562-23С. Как указано в решении, в медицинских картах отсутствуют протоколы осмотра специалиста по физической реабилитации с оценкой по стандартизированным шкалам; не проведена оценка факторов риска и факторов, ограничивающих реабилитацию (оценка риска венозных тромбоэмбоэмболических осложнений), риска крупных и клинически значимых  кровотечений; отсутствуют протоколы заключения медицинского психолога с оценкой по стандартизированным шкалам. Таким образом, выявлены нарушения требований Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 №788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

ООО «УКЛРЦ», не согласившись с оспариваемым решением, обратилось в арбитражный суд.

Судом принято приведенное выше решение.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом  судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, обсудив доводы апелляционных жалоб, отзывов на них, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона №326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно части 11 статьи 40 территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам в том числе ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения. 

В приложении к данному приказу установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе:

по коду 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, которое не повлияло на состояние здоровья застрахованного лица;

по коду 3.13 необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента (в редакции, действовавшей до 15.10.2024).

Вменяя обществу нарушение по коду 3.13, фонд в своем решении указал, что в медицинских картах №№ 4585-23 С, 7361-23 С, 7460-23 С, 7497-23 С, 7607-23С отсутствует обоснование назначения лекарственных препаратов, не рекомендованных к назначению действующими клиническими рекомендациями и/или инструкциями по применению препаратов, в нарушение требований приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказа Минздрава России от 24.11.2021 №1094н, которым утвержден в том числе Порядок назначения лекарственных препаратов (приложение № 1), формы рецептурных бланков на лекарственные препараты (приложение № 2).

В соответствии с частью 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) 

1) здоровье – состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма;

16) заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

17) состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

18) основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

19) сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

21) качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата;

23) клинические рекомендации – документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2.1 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6-9 и 11 настоящей статьи, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2024 года (часть 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Федеральным законом от 25.12.2023 № 625-ФЗ окончательный срок такого перехода перенесен на 01.01.2025, что не отменяет обязанности медицинской организации по соблюдению этапов перехода, установленных Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» (часть 13 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 14 статьи 37 стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения  медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;  зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения.

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 15 статьи 37 Закона №323-ФЗ).

В силу пункта 2 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, утвержденных Приказом Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н (далее – Порядок № 1094н), сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента.

Согласно пункту 29 данного Порядка по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии.

Согласно Приказу Минздрава России от 05.08.2022 № 530н учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» является основным учетным документом медицинской организации; содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

В силу подпункта «е» пункта 2.2 приложения к Приказу Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Критерии № 203н) к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара отнесено  назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

С учетом изложенного при рассмотрении настоящего спора суд первой инстанции правомерно исходил из того, что в медицинской карте стационарного больного, в строке «Назначения», подлежат указанию лекарственные препараты, медицинские вмешательства, назначенные лечащим врачом, врачом-специалистом. Однако конкретных требований к обоснованию назначения лекарственного препарата, его полноте и содержанию  законодательство не содержит. Назначение препарата, не входящего в соответствующий стандарт медицинской помощи и не предусмотренного соответствующей клинической рекомендацией, допускается по решению врачебной комиссии.

Судами установлено и фондом не оспаривается, что в 4-х спорных случаях (по медицинским картам №№ 4585-23 С, 7460-23 С, 7497-23 С и 7607-23 С) из пяти, обжалуемых фондом, общество в обоснование назначения препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи и не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, представило решения врачебной комиссии (протоколы ВК от 15.07.2023 №93/1, от 18.12.2023 № 158, от 14.12.2023 № 157 и 20.12.2023 № 159 соответственно).

Таким образом, обоснование назначения препарата в медицинской документации у общества имелось.

Делая в своих заключениях (файл-приложение «Заключения по результатам экспертизы приложения к решению ТФОМС» к возражениям общества от 06.04.2025) вывод о необоснованном назначении лекарственного препарата, эксперт качества медицинской помощи, по сути, оспаривает решение врачебной комиссии, но при этом на конкретные клинические рекомендации или стандарты оказания медицинской помощи, которые были нарушены при назначении того или иного препарата, не ссылается (только на общие нормы Порядка № 1094н и Критериев № 203н).

ТФОМС при рассмотрении этих заключений выводы эксперта тоже не обосновывает и не дополняет, ссылается только на общие нормы Порядка № 1094н и Критериев № 203н.

Данное обстоятельство (отсутствие надлежащего правового обоснования для вменения правонарушения как в заключениях эксперта, так и решении фонда) препятствует реализации обществом своих прав по представлению пояснений и возражений на вменяемые нарушения.

При этом во всех спорных случаях у пациентов, помимо основного диагноза (М24.5 «Контрактура сустава»), было множество сопутствующих заболеваний, о чем указано в их медицинских картах и иной документации.

Например, в апелляционной жалобе, в обоснование нарушения по медицинской карте № 7497-23С (назначение ФИО5 15мг в/м, Тиамина, Пиридоксина пациенту Б., проходившему лечение в стационаре в период с 07.12.2023 по 21.12.2023),  фонд ссылается на нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи по эпилепсии. Однако из решения врачебной комиссии (протокол ВК № 157 от 14.12.2023) следует, что ФИО5 был назначен пациенту в связи с «обострением неврологической симптоматики по типу радикулопатии по L5 дерматому справа». Согласно разделу «Объективный осмотр» протокола, пациент жаловался на боль в области послеоперационной раны после ЛФК, ходьбы с костылями, боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую н/к. 

В соответствии с официальной инструкцией по применению ФИО5-С3, размещенной в Государственном реестре лекарственных препаратов на сайте https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx (на который ссылается фонд в апелляционной жалобе), являются боли в шее, конечностях и пояснице. 

Довод фонда о наличии у пациента диагноза эпилепсии, при которой ипидакрин применять не рекомендовано, носит предположительный характер.  Как таковой диагноз эпилепсии пациенту не поставлен (код МКБ, в отличие от других заболеваний, не указан), в медицинской карте указано только на симптоматическую эпилепсию (стадия ремиссии). При этом в инструкции к препарату указано лишь на необходимость сообщения врачу о заболевании эпилепсия.

Относительно назначения Тиамина и Пиридоксина (витаминов группы В) фондом справедливо отмечено, что показанием для их применения является гиповитаминоз и авитаминоз соответствующего витамина, болезнь  бери-бери; патология центральной (энцефалопатия Вернике) и периферической (моно- и полинейропатии) нервной, сердечно-сосудистой систем, иные заболевания, которые у пациента не выявлены. 

Однако, как уже указано в постановлении, в данном случае препараты назначены в соответствии с частью 15 статьи 37 Закона №323-ФЗ решением врачебной комиссии. То, что такое назначение несло риски для здоровья пациента (как предусмотрено кодом 3.13), экспертом ЭКМП не установлено, ссылки на нарушение конкретных клинических рекомендаций (стандартов медицинской помощи), действовавших в 2023 году, в заключении эксперта или решении фонда не приведено.

По этим же основаниям (наличие решений врачебных комиссий, отсутствие правового обоснования в заключениях эксперта и решении ТФОМС, ссылок на возникновение рисков для здоровья пациентов) отклоняются доводы фонда по медицинским картам № 7460-23 С (назначение Арпефлю), № 7607-23С (назначение Тиамина и Пиридоксина). 

По медицинской карте № 4585-23С (заключение по результатам ЭКМП от 01.10.2024) обществу вменяется необоснованное назначение пациенту М., проходившей лечение в стационаре в июле 2023г. (основной диагноз M24.5 «Контрактура коленного сустава», сопутствующий – J45.8 «Смешанная бронхиальная астма»), препарата Дипроспана 1,0 в/м.

Как и в остальных случаях, в заключении или протоколе к нему эксперт ТФОМС на конкретные клинические рекомендации и/или стандарты оказания медицинской помощи, нарушенные обществом, не ссылается, только на общие нормы Порядка № 1094н и Критериев № 203н. 

Общество, в свою очередь, представило решение врачебной комиссии (протокол от 15.07.2023 № 93/1), согласно которому Дипроспан назначен пациенту в связи с признаками бронхиальной астмы (отдышка, кашель). В соответствии с представленной в дело инструкцией на Дипроспан (суспензия для инъекций) (действующее вещество – бетаметазон), одним из показаний к его применению являются аллергические заболевания, в том числе бронхиальная астма. Как указано обществом со ссылкой на дневник госпитализации (стр.25 файла-приложения от 26.02.2025) и не оспорено фондом, после приема дипроспана приступ астмы купирован.

Поскольку в силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган, который принял этот акт, решение, однако ТФОМС соответствие своего решения закону или иному нормативному правовому акту не доказал (как и обстоятельств, послуживших основанием для вменения обществу нарушений), суд первой инстанции правомерно признал недействительным решение фонда № 26-06-01/6630-конф от 21.10.2024 в части установления нарушения по коду 3.13.

На основании изложенного оснований для удовлетворения апелляционной жалобы фонда не имеется.

Отказывая обществу в удовлетворении требований по нарушениям кода 3.2.1 (медицинским картам №№ 7366-23С, 2860-23С, 1742-23С, 4729-23С, 7182-23С, 1814-23С, 4836-23С, 7562-23С), суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Согласно пункту 8 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788н (далее – Порядок № 788н), медицинская реабилитация на всех этапах осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК), осуществляющей свою деятельность в соответствии с приложением № 2.

Медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (пункт 2 Порядка № 788н).

Медицинская реабилитация на втором этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников отделений медицинской реабилитации, указанных в абзаце первом пункта 17 настоящего Порядка, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями №№ 6-12 к Порядку (пункт 19 Порядка № 788н).

Приложением № 9 к Порядку № 788н, определяющем штатные нормативы стационарного отделения медицинской реабилитации взрослых с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, наряду с должностью врача по лечебной физкультуре (врач ЛФК) предусматривается в составе указанного отделения должность специалиста по физической реабилитации (инструктора-методиста ЛФК) в количестве одной должности на 5 коек.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», требованиями к квалификации должности «Инструктор-методист по лечебной физкультуре» является наличие высшего профессионального образования по специальности «Физическая культура и спорт», «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)» и дополнительная подготовка по лечебной физкультуре и спортивной медицине без предъявления требований к стажу работы.

Согласно Приказу Минздрава России от 20.08.2001 № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры» на должность врача ЛФК принимается специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «педиатрия»; на должность инструктора-методиста ЛФК – специалист с высшим физкультурным образованием.

Таким образом, законодательство в сфере охраны здоровья граждан разделяет понятия «специалист по медицинской реабилитации» и «специалист по физической реабилитации».

Согласно пункту 6 приложения № 2 к Порядку № 788н МДРК выполняет оценку реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и (или) врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом/врачом-психотерапевтом, медицинским логопедом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации.

Из указанной нормы следует, что до заседания МДРК, результатом которого является «протокол МДРК», перечисленные специалисты (в том числе инструктор-методист ЛФК) предварительно должны провести самостоятельные обследования и зафиксировать их результаты в первичной медицинской документации (медицинской карте пациента), на основании которых уже МДРК коллегиально оценит реабилитационный статус пациента.

Обжалуя решение фонда по данному нарушению, ООО «УКЛРЦ», указывает на наличие в медицинских картах протоколов осмотра врача ЛФК ФИО7 и протоколов МДРК с участием врача ЛФК ФИО7 с перечислением назначенных пациентам процедур.

Действительно, медицинские карты содержат указанные протоколы МДРК и консультации врача ЛФК, однако данное обстоятельство не опровергает факт отсутствия в медицинских картах консультаций инструктора-методиста ЛФК, а, наоборот, является его подтверждением, поскольку заявитель подменяет понятия, имеющие разное значение: консультация врача ЛФК и консультация инструктора-методиста ЛФК.

Довод заявителя о том, что врач ЛФК ООО «УКЛРЦ» ФИО7 соответствует требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации», утвержденного Приказом № 572н, подлежит отклонению, поскольку данный довод не имеет отношения к рассматриваемому нарушению, связанному с отсутствием в медицинских картах сведений об осмотрах (консультациях) специалиста по физической реабилитации (инструктора-методиста ЛФК), а не специалиста по медицинской реабилитации (врача ЛФК).

На основании пункта 36.5 раздела 5.1 «Методических рекомендаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в том числе с мультидисциплинарным подходом, по профилю «медицинская реабилитация» детей и взрослых на территории Свердловской области», внедренных приказом Минздрава Свердловской области от 17.02.2023 № 347-п (далее – Приказ № 347-п), «наличие Протокола консультации специалиста по ФР (инструктора-методиста ЛФК) с оценкой состояния по стандартизированным шкалам» является критерием оценки качества медицинской помощи, отсутствие которого влечет применение кода дефекта 3.2.1.

Заявитель указывает на рекомендательный характер Приказа № 347-п, ссылаясь на пункт 2 данного приказа, согласно которому руководителям медицинских организаций рекомендовано использовать данные рекомендации при организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. 

Действительно, Приказ № 347-п рекомендует установленные им критерии оценки качества медицинской помощи использовать медицинским организациям при организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, но при этом является обязательным для применения экспертами качества медицинской помощи. Основанием же для применения кода дефекта 3.2.1 явилось не «невыполнение медицинской организацией рекомендаций», а оказание медицинской помощи с нарушением требований Порядка № 788н.

Таким образом, отсутствие в медицинской карте протокола осмотра (консультации) специалиста по физической реабилитации (инструктора-методиста ЛФК) с оценкой по стандартизированным шкалам на основании требований перечисленных выше норм экспертом правомерно расценено экспертом фонда как невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий и повлекло применение кода дефекта 3.2.1, в связи с чем в указанной части оспариваемое решение законно и обоснованно.

Фондом при установлении кода дефекта 3.2.1 также отражено, что  в картах пациентов отсутствует оценка факторов риска и факторов, ограничивающих реабилитацию (оценка риска ВТЭО, риск крупных и клинически значимых кровотечений).

Пунктом 9 Порядка № 788н установлено, что при реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах МДРК под руководством врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации осуществляется оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий.

Отсутствие в данном Порядке «требований, предписывающих порядок, градацию показателей, оформление отдельного документа в медицинской карте пациента при оценке факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий» не означает, что оценка указанных факторов не должна проводиться, т.к. такие требования прописаны в других документах.

Так, Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) (20.05.2015) предусмотрены шкалы оценки риска ВТЭО у нехирургических больных и риска крупных кровотечений и клинически значимых кровотечений в стационаре у нехирургических больных.

Согласно приложению № 3 к Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) для оценки риска и определения необходимости профилактики ВТЭО у нехирургических больных следует использовать представленную ниже шкалу (табл. 28). О высоком риске и необходимости профилактики ВТЭО свидетельствует сумма баллов от 4 и более.

Для ориентировочной оценки риска совокупности крупных кровотечений и клинически значимых кровотечений в первые 2 недели госпитализации у терапевтических больных можно оценивать шкалу, представленную в табл. 29. О высоком риске свидетельствует сумма баллов от 7 и более. Высокий риск кровотечений требует тщательной оценки соотношения пользы и риска медикаментозной профилактики ВТЭО.

Согласно Правилам организации деятельности стационарных отделений медицинской реабилитации (приложение № 6 Порядку № 788н), устанавливающим порядок организации деятельности стационарных отделений медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции костно-мышечной системы,  данные отделения создаются в целях осуществления мероприятий по медицинской реабилитации в стационарных условиях на втором этапе.

Учитывая, что во всех рассматриваемых случаях лечения пациентам проводилась медицинская реабилитация на 2 этапе в отделении медицинской реабилитации после выписки из хирургического (травматолого-ортопедического) отделения с 7-го и более дней после операции, данная реабилитация осуществлялась в поздний послеоперационный период ранний восстановительный), а не ранний послеоперационный, как ошибочно утверждает заявитель. 

Согласно вышеперечисленным нормам ранний послеоперационный период бывает только на 1 этапе медицинской реабилитации до выписки из хирургического отделения, в течение которого происходит острое послеоперационное реактивное воспаление и заживление послеоперационной раны.

Все рассматриваемые медицинские карты содержат информацию о первичном осмотре и этапные эпикризы, в разделах «План обследования и лечения» и «Проведенное лечение» которых указано: «Консервативное лечение: 2-й этап реабилитации: медикаментозная терапия согласно листу назначения..., лечебная физкультура, кинезитерапия, физиотерапевтическое лечение».

Все рассматриваемые медицинские карты содержат выписные эпикризы, в которых в разделе «Состояние на момент поступления» указано: «После проведенного 1 этапа реабилитации сохраняется ограничение объема движений в... суставе. Направлен в ООО УКЛРЦ для проведения 2-го этапа реабилитации.» либо «...Поступает в плановом порядке на консервативное лечение в рамках второго этапа реабилитации», «Послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления».

Таким образом, имеющиеся в деле доказательства (медицинские карты) подтверждают, что во всех рассматриваемых случаях пациентам проводилось консервативное лечение, в связи с чем они не могут быть пациентами хирургического профиля. Пациентами хирургического профиля они являлись в период проведения им оперативного и консервативного лечения на 1 этапе реабилитации в травматологоортопедическом отделении с диагнозами гонартроз или коксартроз (о чем свидетельствуют выписные эпикризы из медицинских карт травматологоортопедического отделения). При проведении же им только консервативного лечения в отделении медицинской реабилитации (медицинские карты которого являются предметом рассмотрения в настоящем деле) с диагнозом контрактура сустава на 2-ом этапе медицинской реабилитации (а не 1-ом, который осуществлялся после операции в травматолого-ортопедическом отделении), данные пациенты являются пациентами нехирургического профиля.

Действительно, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) (20.05.2015) одним из наиболее удобных инструментов определения риска ВТЭО в хирургии служит шкала Caprini (табл. 13).

Понятие, назначение, содержание шкалы Caprini в российском законодательстве содержится только в Клинических рекомендациях «Варикозное расширение вен нижних конечностей». Согласно указанным клиническим рекомендациям, шкала Caprini используется как модель стратификации риска венозных тромбоэмболий у пациентов хирургического профиля. Содержание (шаблон) этой шкалы: оценка рисков производится по нескольким параметрам (возраст, двигательная активность, индекс массы тела, продолжительность хирургического вмешательства, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови, семейного анамнеза тромбоэмболий и другое), каждому параметру присвоено определенное количество баллов (1 - 4).

Однако, как изложено выше, предметом рассмотрения в настоящем деле являются случаи лечения пациентов в отделении медицинской реабилитации на 2-ом этапе реабилитации, в рамках которого оперативное вмешательство и ранняя послеоперационная реабилитация согласно перечисленных выше нормам и данным рассматриваемых медицинских карт не проводятся.

Поскольку в рассматриваемых случаях пациентам проводилось консервативное лечение в отделении медицинской реабилитации на 2-ом этапе реабилитации, заявитель должен был провести оценку риска ВТЭО по шкале, предусмотренной для нехирургических больных, одним из факторов которой является «операция менее 1 мес назад».

Таким образом, ссылка заявителя на имеющуюся в рассматриваемых медицинских картах оценку по шкале Caprini не соотносится с фактическими обстоятельствами дела.

На основании пункта 36.1 раздела 5.1 Приказа № 347-п наличие оценки факторов риска и факторов, ограничивающих реабилитацию, является критерием оценки качества медицинской помощи, отсутствие которого влечет применение кода дефекта 3.2.1, в связи с чем данное нарушение, вопреки доводам жалобы заявителя, вменено фондом правомерно.

По фактам отсутствия протокола заключения медицинского психолога с оценкой по стандартизированным шкалам (код дефекта 3.2.1) суд отмечает следующее.

Из 14 медицинских карт, имеющихся в материалах настоящего дела, протоколы заключения (консультаций) медицинского психолога имеются только в медицинских картах № 4585-23 С, № 2860-23 С, № 1742-23 С, № 4729-23 С, № 1814-23 С пациентов, также проходивших в ООО «УКЛРЦ» медицинскую реабилитацию по поводу контрактуры сустава.

Так, указанные заключения медицинского психолога ФИО8 содержатся на: стр. 28-31 медицинской карты № 4585-23 С; стр. 37 медицинской карты № 2860-23 С; стр. 28 медицинской карты № 1742-23 С; стр. 28 медицинской карты № 4729-23 С; стр. 26 медицинской карты № 1814-23 С.

Вопреки доводу заявителя об оценке реабилитационного статуса пациентов медицинским психологом только по двум шкалам, имеющиеся в указанных медицинских картах заключения (консультации) медицинского психолога содержат указание на следующие использованные при обследовании пациентов тесты: шкала комплаентности «Мориски - Грин»; шкала Карнавского; EQ-5D - Опросник качества жизни; госпитальная шкала тревоги и депрессии «HADS»; краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); «Реабилитационный потенциал личности» (ФИО9, ФИО10); шкала астенического состояния (ШАС).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 323-ФЗ, пункта 2 Порядка № 788н медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Приложением № 9 к Порядку № 788н, определяющем штатные нормативы стационарного отделения медицинской реабилитации взрослых с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, предусматривается в составе указанного отделения должность медицинского психолога/врача-психотерапевта в количестве 1 должности на 15 коек.

Принимая во внимание, что структура стационара ООО «УКЛРЦ» в отделении медицинской реабилитации предусматривает 36 реабилитационных коек для больных с заболеванием опорно-двигательной системы, у заявителя в штате должно быть не менее 2-х медицинских психологов.

В соответствии с пунктом 6 Порядка № 788н МДРК осуществляет оценку реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании, в частности, данных обследований, проведенных медицинским психологом/врачом-психотерапевтом.

Из указанной нормы следует, что до заседания МДРК, результатом которого является «протокол МДРК», медицинский психолог предварительно должен провести самостоятельное обследование и зафиксировать его результаты в первичной медицинской документации (медицинской карте пациента), на основании которых уже МДРК коллегиально оценит реабилитационный статус пациента.  

Согласно указанной норме, осуществить полноценную оценку реабилитационного статуса пациента и его динамики без обследования специалистом – медицинским психологом, члены МДРК, не имеющие образования в указанной сфере, не правомочны. 

Подтверждением этого являются сами протоколы МДРК, указывающие на такую одну из задач реабилитации как «психоконсультирование пациентов для уменьшения психоэмоционального напряжения».

Учитывая изложенное, а также норму пункта 38.6 раздела 5.1 Приказа № 347-п, которой установлен такой критерий оценки качества медицинской помощи как наличие протокола заключения (консультации) медицинского психолога с оценкой по стандартизированным шкалам, довод заявителя о необязательности обследования пациентов медицинским психологом противоречит как вышеприведенным нормам законодательства, так и содержанию самих протоколов МДРК.

Таким образом, отсутствие в медицинских картах в нарушение пункта 6 приложения № 2 к Порядку № 788н данных обследований, проведенных медицинских психологом, правомерно расценено экспертом как невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и повлекло применение кода дефекта 3.2.1.

Доводы заявителя о проведении экспертизы качества медицинской помощи экспертом, имеющим несоответствующую специальность, подлежат отклонению.

        На основании части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач – специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

           В связи с отсутствием на законодательном уровне порядка определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 разъяснил, что специальность единственного эксперта качества медицинской помощи должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи:

        - специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу;

       - одному из профилей оказания медицинской помощи.

           Из реестра счетов, поданных заявителем на оплату рассматриваемых случаев лечения, следует, что все 14 случаев поданы на оплату с указанием профиля - 158 «Медицинская реабилитация».

          В материалы дела фондом представлены документы, свидетельствующие о наличии у эксперта ФИО4 необходимого для проведения спорных экспертиз образования и обучения: диплом о высшем образовании по специальности «Лечебное дело»; диплом о профессиональной переподготовке по программе дополнительного образования «Физическая и реабилитационная медицина» с перечислением прохождения обучения по таким дисциплинам, в частности, как «Физическая и реабилитационная медицина у пациентов с нарушением функции, структуры, ограничением активности и участия при заболеваниях и состояниях опорно-двигательного аппарата», «Травматология и ортопедия в физической и реабилитационной медицине»; сертификат специалиста по специальности «Физическая и реабилитационная медицина».

          Доводы заявителя об отсутствии доказательств, подтверждающих стаж работы эксперта не менее 10 лет по врачебной специальности, связанной с получением дополнительного образования «физическая реабилитация и медицина», отклоняются, поскольку в Российской Федерации отдельная специальность «Физическая и реабилитационная медицина» появилась только с 28.01.2020: «Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование», утвержденная приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н, дополнена специальностью «Физическая и реабилитационная медицина» приказом Минздрава России от 09.12.2019 № 996н.

         Письмом от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования также разъяснил, что «В едином реестре экспертов качества медицинской помощи отсутствуют эксперты качества медицинской помощи по специальности «физическая и реабилитационная медицина», что обусловлено тем, что в Российской Федерации отсутствуют врачи, имеющие стаж работы по такой специальности не менее 10 лет, так как такая специальность была включена в справочник номенклатуры врачебных специальностей только в 2019 году».

Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы общества также не имеется.

Доводы апелляционных жалоб не опровергают выводы суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права. 

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 28 мая 2025 года по делу № А60-2238/2025 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационногопроизводства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Е.В. Васильева 

Судьи

Т.С. Герасименко 

В.Н. Якушев