АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А66-16867/2019

г.Тверь

27 июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 июля 2020 г., мотивированное решение изготовлено 27 июля 2020 г.

Арбитражный суд Тверской области в составе:

судьи ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2

рассмотрел в судебном заседании дело по иску ООО «Север-Сервис» г.Тверь

к ООО «СК «Ингосстрах-М» в лице филиала в городе Твери г.Тверь

с участием в деле в качестве третьего лица ТФОМС Тверской области г.Тверь

о взыскании 209809руб.

при участии:

от истца: не явился, извещен надлежаще

от ответчика: не явился, извещен надлежаще

от третьего лица: ФИО3 - представитель

УСТАНОВИЛ:

ООО «Север-Сервис» г. Тверь обратилось к ООО «СК «Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Твери о взыскании  209 809 руб., в т.ч. 179 544 руб. задолженности за оказанные медицинские услуги по программе ОМС в декабре 2016 г., в период с февраля 2017 г. по август 2017 г., в марте 2018 г.,  в мае 2018 г. и июне 2018 г., в октябре 2018 г. и 30 265 руб. пени за период с 26.01.2017 г. по 28.10.2019 г. 

Исковое заявление содержит предусмотренные частями 1, 2 статьи 227 АПК РФ признаки, при наличии которых дело подлежит рассмотрению в порядке упрощенного производства. 

В ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства суд пришел к выводу о том, что имеется основание для рассмотрения дела по общим правилам искового производства, предусмотренное частью 5 статьи 227 АПК РФ, а именно:

Ответчиком и третьим лицом 23.11.2019 г. и 25.11.2019 г.  представлены отзывы на иск.            

Данные документы поступили в пределах сроков установленных определением суда от 05.11.2019 г. и подлежат приобщению к материалам дела.

В соответствии с п. 4 ч. 5 ст. 227 АПК РФ суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, если рассмотрение дела в порядке упрощенного производства не соответствует целям эффективного правосудия, в т.ч. в случае признания судом необходимым выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства.

При указанных обстоятельствах арбитражный суд счел необходимым исследовать дополнительные доказательства по делу.

Принимая во внимание указанные обстоятельства, суд в соответствии с частью 5 статьи 227 АПК РФ счел необходимым перейти к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением от 21.12.2019 г. назначено предварительное судебное заседание на 23.03.2020 г. с возможностью перехода к рассмотрению дела по существу непосредственно в предварительном судебном заседании.

23.03.2020 г. от ответчика поступили дополнения к отзыву на исковое заявление, а также ходатайство об отложении судебного разбирательства или рассмотрении дела в отсутствие представителя ответчика (на усмотрение суда) с учетом дополнения к отзыву.

Определением от 23.03.2020 г. предварительное судебное заседание перенесено на 06.05.2020 г.

Определением от 29.04.2020 г. предварительное судебное заседание перенесено на 20.07.2020 г.

20.07.2020 г. от ответчика поступили дополнения к отзыву на исковое заявление.

Истец и ответчик надлежаще извещены о времени и месте слушания дела (ст.ст. 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в связи с чем в соответствии со ст. 136 АПК РФ предварительное судебное заседание проводится в отсутствие представителей истца и ответчика.

В предварительном судебном заседании третье лицо поддерживает доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление.

Арбитражный суд, проведя предварительное судебное заседание, рассмотрев представленные документы по делу, пришел к выводу о готовности настоящего дела к судебному разбирательству и считает стадию подготовки дела к судебному разбирательству оконченной. 

В соответствии с частью 4 ст. 137 АПК РФ, при отсутствии возражений сторон против завершения рассмотрения дела в предварительном заседании суда, суд завершил подготовку дела к судебному разбирательству и открыл судебное заседание

В соответствии со ст. 156 АПК РФ судебное разбирательство проводится в отсутствие представителей истца и ответчика.

Из имеющихся в материалах дела документов судом установлено следующее:

09.01.2013 г. между ООО «Север-Сервис» (организация) и ООО «СК «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) был заключен договор № 100 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор 2013).

Согласно п. 1 договора 2013 организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании п. 3.1 договора 2013 организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора 2013 страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении 1 к договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца.

В соответствии с п.п. 10, 11 договора 2013 договор действовал до 31.12.2013 г. и его действие продлевалось на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявила о его прекращении.

В связи с этим, на момент оказания истцом медицинских услуг в декабре 2016 г.  действовал договор 2013.

19.06.2017 г. между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 100 (далее - договор 2017), условия и содержание которого аналогично ранее заключенному договору 2013.

Договор 2017 на основании п.п. 10, 11 распространяет свое действие на отношения, возникшие с 01.01.2017 г. и действует до 31.12.2017 г. Его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении.

В период оказания истцом медицинских услуг в феврале 2017 - октябре 2018 г. договор 2017 являлся действующим.

Исполняя указанные договоры в период с декабря 2016 г. по октябрь 2018 г. истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам и выставил ответчику для оплаты счета-фактуры на общую сумму 351 820 руб. 36 коп.

В оплате указанных счетов-фактур ответчиком частично отказано, согласно актам медико-экономического контроля на сумму 231 293 руб.

Руководствуясь положением п. 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н истец в счет-фактуру, выставленную за март 2017 г., включил ранее неоплаченную ответчиком стоимость оказанных медицинских услуг в декабре 2016 г. и феврале 2017 г. на сумму 51 749 рублей (15 504 рублей + 36 245 руб.).

В акте медико-экономического контроля № 808/17 от 14.04.2017 г. ответчиком повторно отказано в оплате указанных сумм с указанием основания отказа в оплате за декабрь 2016 г., февраль 2017 г. и март 2017 г. - код дефекта 5.3.2. (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы).

Итого, ответчиком было отказано в оплате услуг, оказанных в период с 01.12.2016 г. по 30.10.2018 г. на сумму 179 544 руб. (231 293 рублей -51 749 руб.).

Таким образом, размер задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной за период с 01.12.2016 г. по 30.10.2018 г. составляет 179 544 руб. Данная сумма ответчиком не оплачена. В претензионном порядке спор не был урегулирован.

Данное обстоятельство послужило основанием обращения истца в суд с настоящим иском.

Проанализировав материалы дела, оценив собранные по делу доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по правилам ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд пришел к следующим выводам:

В соответствии с ч. 1 ст. 64, ст. ст. 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность лиц, участвующих в деле, доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Согласно статьям 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. 

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

В силу части 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС). 

На основании части 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. 

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 3, статьей 35 Закона об ОМС установлено, что базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 

Согласно части 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с частью 7 статьи 36 Закона об ОМС территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. 

В силу части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

Постановлением Правительства Тверской области от 23.12.2011 г. № 269-пп образована Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тверской области. Данная Комиссия действует на основании положения о деятельности Комиссии, являющегося приложением 1 к Правилам ОМС, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил ОМС» (далее - Правила ОМС).

Согласно Положению о Комиссии последняя распределяет объёмы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (подпункт 2 пункта 4). Распределение объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, осуществляется Комиссией на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц (пункт 8 Положения о Комиссии). Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15).

Таким образом, при исполнении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключившие его стороны обязаны руководствоваться действующими решениями Комиссии, которые в равной степени обязательны как для истца, так и для ответчика. Страховые медицинские организации в соответствии с нормативными актами в сфере ОМС, условиями заключенных с истцом договоров не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных Комиссией в соответствии с её компетенцией.

Обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной сверх утвержденных на дату ее оказания объемов, возникает у ответчика только после принятия Комиссией решения о корректировке ранее установленных истцу объемов (путем их увеличения, доведения до фактически оказанного истцом объема услуг). При этом в результате принятия такого решения спорный объем услуг фактически меняет свой статус и переходит из категории «сверхобъемов» в категорию «объемов, установленных Комиссией».

С учетом изложенного, обязательным условием для оплаты медицинской помощи, изначально оказанной сверх распределённого объёма является решение Комиссии о корректировке первоначально установленного объема и доведения его до фактически оказанного истцом объема. В отсутствие такого решения у ответчика не возникает обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

На основании статьи 37 Закона об ОМС указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи. 

Из части 5 статьи 15 Закона об ОМС следует, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не  освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС. 

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов  нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ). 

Однако, истец, несмотря на предложение суда (определение от 21.12.19г.) представить доказательства фактического оказания услуг в соответствии с программой ОМС сверх установленного объема с представлением доказательств оказания ее конкретным лицам с приложением всех первичных документов, не представил суду соответствующих доказательств (медицинские карты, рецепты и т.п.), а также доказательств обоснованности превышения объемов медицинской помощи. Представленные в материалы дела счета-фактуры не являются надлежащим доказательством фактического оказания услуг в соответствии с программой ОМС сверх установленного объема, поскольку являются лишь документами для произведения оплаты.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. В силу части 2 статьи 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. 

При таких обстоятельствах, суд полагает требования истца неподлежащими  удовлетворению в полном объеме.

По правилам ст. 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении исковых требований расходы на оплату государственной пошлины подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 65, 110, 121-123, 136, 137, 156, 167-170, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В иске отказать. 

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд г.Вологда в месячный срок со дня его принятия 

Судья

  ФИО1