АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А43-39090/2020

 

г. Нижний Новгород                                                                                   29 января 2021 года

 

Арбитражный суд Нижегородской области в составе судьи Трошиной Наталии Владимировны (шифр офиса 47-559), рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Женский центр», г.Нижний Новгород (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

к ответчику обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г.Москва (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Нижний Новгород (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

о взыскании задолженности,

 

без вызова представителей сторон, 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Женский центр», г.Нижний Новгород, обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г.Москва, при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области о взыскании 52321руб. 13коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 №185/2020 за оказанные медицинские услуги в апреле, мае 2020 года, 15000руб. 00коп. расходов на оплату юридических услуг. 

Определением суда от 08.12.2020 дело было назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон.

В соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации сторонам было предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление. Данное определение было направлено истцу и ответчику по адресам места нахождения, подтвержденным выписками из Единого государственного реестра юридических лиц. 

В материалах дела имеются доказательства, подтверждающие надлежащее извещение сторон о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства. 

Ответчик в отзыве на иск указал, что оплата оказанной в рамках ОМС медицинской помощи осуществляется только в пределах объемов, установленных для медицинской организации, снизить расходы на оплату юридических услуг. 

Третье лицо в отзыве на иск также просит в иске отказать, настаивает на том, что в рамках спорного договора и территориальной программы ОМС истец может требовать оплаты только в пределах утвержденных ему объемов, снизить сумму представительских расходов.

Представленные сторонами документы, приобщены к материалам дела и опубликованы на сайте Федеральные арбитражные суды  Российской Федерации в разделе Картотека арбитражных дел (http://kad.arbitr.ru).

На основании статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

18.01.2021 принято решение в виде резолютивной части согласно части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

27.01.2021 от ответчика поступила апелляционная жалоба, связи с этим суд изготовил мотивировочную часть судебного акта.

Изучив представленные в дело доказательства, суд приходит к следующим выводам. 

Как следует из документов, общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и ООО «Женский центр» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 №185/2020, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 4.1 договора страховщик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В апреле 2020 года ООО «Женский центр» в рамках указанного договора были оказаны медицинские услуги на общую сумму 68274руб. 27коп.,  в мае 2020 года - 102825руб. 01коп.

Для оплаты в адрес страховой медицинской организации ООО «Женский центр» направило счета №51 от 07.05.2020 и №65 от 05.06.2020  на указанные суммы.

Актами медико-экономического контроля от 14.05.2020 №520210/108228 и от 10.06.2020 №520210/112949 было отказано в оплате 7354руб. 82коп. и 44967руб. 13коп., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

ООО «Женский центр» направило в адрес ответчика претензии от 20.07.2020 и 07.08.2020 с требованием оплатить долг, данные претензии оставлены без удовлетворения, что послужило основанием для обращения заявителя в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом. По общему правилу, только надлежащее исполнение прекращает обязательство (статья  408 Гражданского кодекса Российской Федерации). Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 781 (пункту 1) Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 указанной нормы за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. 

Из актов медико-экономического контроля от 14.05.2020 №520210/108228 и от 10.06.2020 №520210/112949  следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи. 

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда(пункты 1, 6 и 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 121 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказа) в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 124 Приказа в случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2 пункта 139 Приказа оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией, учитывающий, в том числе, количество застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121 и 139 Приказа.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция закреплена в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут. Доказательств оплаты долга не представлено.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу  о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

При таких обстоятельствах с учетом, того что доказательства, подтверждающие оплату оказанных услуг в полном объеме, отсутствуют, в связи с чем требования ООО «Женский центр» о взыскании задолженности в размере 52321руб. 13коп. подлежат удовлетворению в полном объеме.

Кроме того, истец просит взыскать с ответчика 15000 рублей расходов на представителя.

Из материалов дела следует, что ООО «Женский Центр» (доверитель) и ФИО1 (поверенный) заключили договор поручения на совершение юридических действий от 27.10.2020, в соответствии с которым доверитель поручает, а поверенный берет на себя обязательство совершать от имени и за счет доверителя юридические действия, а именно: представлять интересы в арбитражных судах по взысканию с ООО «Капитал МС» дебиторской задолженности по договору от декабря 2019 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (по счетам №51 от 07.05.2020 и №65 от 05.06.2020); выполнять любые другие действия, необходимые для выполнения обязанностей по договору. 

Согласно пункту 3.2 договора вознаграждение поверенного составляет 15000 рублей.

В обоснование оплаты услуг по договору поручения на совершение юридических действий от 27.10.2020 приложен расходный кассовый ордер №17 от 27.10.2020 на  15000руб. 00коп.

В соответствии со статьей 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В силу статьи 106 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), расходы юридического лица на уведомление о корпоративном споре в случае, если федеральным законом предусмотрена обязанность такого уведомления, и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

По условиям пункта 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

В соответствии с пунктом 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов (часть 3 статьи 111 АПК РФ, часть 4 статьи 1 ГПК РФ, часть 4 статьи 2 КАС РФ).

Вместе с тем в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (статьи 2, 35 ГПК РФ, статьи 3, 45 КАС РФ, статьи 2, 41 АПК РФ) суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер.

С учетом указанных разъяснений, процессуальное законодательство предусматривает возможность снижения судом суммы предъявленной ко взысканию судебных расходов в двух случаях - если стороной представляются доказательства их чрезмерности либо если заявленная к взысканию сумма издержек носит явно неразумный характер.

В ситуации, когда суд приходит к выводу о явной, очевидной чрезмерности предъявленной к взысканию суммы, снижение ее размера осуществляется судом по собственному усмотрению на основании внутреннего убеждения с учетом сложности дела, длительности судебного разбирательства, количества лиц, привлеченных к участию в деле. При этом процессуальный закон не возлагает на суд обязанности самостоятельно изыскивать информацию о ставках или общей стоимости оплаты услуг квалифицированных специалистов, а также производить расчеты исходя из ставок и объема оказанных услуг.

Напротив, такое снижение может быть осуществлено судом в рамках предоставленных ему полномочий по отношению к услугам и их стоимости в целом.

Статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что суд оценивает доказательства, подтверждающие судебные расходы, по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, учитывая вышеизложенное, а также сложность дела, объем выполненной представителем истца работы (составление искового заявления), наличие аналогичных исков за иной период, суд считает разумными расходы на представителя в размере 10000 рублей.

Расходы по государственной пошлине согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171, 180, 181, 182, 229, 319, 321 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

Р Е Ш И Л :

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Женский центр» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 52321руб.13коп. задолженности за период апрель, май 2020 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 № 185/2020, а также 10000 руб.00коп. судебных расходов и 2000руб.00коп. государственной пошлины.

Мотивированное решение составляется по заявлению лица, участвующего в деле. Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в Арбитражный суд Нижегородской области в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Исполнительный лист выдать после вступления настоящего решения в законную силу. Исполнительный лист до истечения срока на обжалование настоящего решения в апелляционном порядке выдается по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                                       Н.В.Трошина