ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №

А33-32930/2023

г. Красноярск

02 июля 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена «20» июня 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен         «02» июля 2024 года.

 

Третий арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Юдина Д.В.,

судей: Барыкина М.Ю., Иванцовой О.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии:

от ответчика (Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края): ФИО2, представителя по доверенности от 26.12.2023, ФИО3, представителя по доверенности от 26.12.2023,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края

на решение Арбитражного суда Красноярского края

от «08» апреля 2024 года по делу №  А33-32930/2023,

установил:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Большеулуйская районная больница» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее – ответчик, фонд) о признании недействительным решения от 29.09.2023.

Решением Арбитражного суда Красноярского края от 08 апреля 2024 года заявление удовлетворено, решение фонда от 29.09.2023 признано недействительным.

Не согласившись с данным судебным актом, ответчик обратился в Третий арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить полностью и принять новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы фонд ссылается на то, что учреждение не представило уважительных причин непредставления запрашиваемой медицинской документации в 10-й срок, предусмотренный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Приказ от 19.03.2021 № 231н).

Учреждением отзыв на апелляционную жалобу не направлен.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы апелляционной жалобы, просил отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

Надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы заявитель, своих представителей в судебное заседание не направил, в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционная жалоба рассматривается в отсутствие представителей учреждения.

Апелляционная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении настоящего дела арбитражным апелляционным судом установлены следующие обстоятельства.

Между заявителем, фондом и страховыми медицинскими организациями, в том числе обществом «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед» 01.01.2023 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2023/006, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1).

В силу пункта 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный Закон            № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направить заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В порядке контроля за деятельностью страховой медицинской организации на основании приказа 19.03.2021 № 231н обществом «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед» в отношении заявителя проведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц.

Письмами от 17.02.2023, 20.02.2023, 16.03.2023, 17.03.2023 страховая организация обратилась к учреждению с запросами о предоставлении медицинской документации в связи с проведением ежемесячных контрольно-экспертных мероприятий.

Письмами от 10.03.2023, 27.03.2023 учреждение предложило страховой организации получить запрашиваемую документацию по месту нахождения медицинской организации с учётом её территориальной удалённости по адресу: 

<

...> с понедельника по пятницу с 8.00 до 17.00 час. Из пояснений представителя заявителя следует, что у них в указанный период отсутствовал транспорт, в связи с чем страховой организации было предложено изучить медицинскую документацию по месту нахождения больницы.

Непредставление документации послужило основанием для вынесения страховой организацией 12 заключений по результатам экспертизы, в которых отражены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 2.12, согласно приложению к приказу от 19.03.2021 № 231н – непредставление медицинской документации, учётно-отчётной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от фонда или страховой медицинской организации или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

Указанный код дефекта предусматривает ответственность в виде 100% неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, что соответствует значению коэффициента 1, установленному приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». По 12 заключениям учреждению отказано в оплате 336 780 рублей.

Акты (экспертные заключения) поступили заявителю 25.04.2023. Не согласившись с выводами экспертизы, заявителем в адрес страховой организации были направлены обращения с разногласиями по данным актам от 22.05.2023, на что был получен ответ о необоснованности возражений (от 22.06.2023).

Заявителем в адрес фонда были направлены претензии от 15.08.2023. Фондом выданы заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 15.09.2023.

Фонд в заключениях подтвердил обоснованность выводов страховой организации по 12 случаям оказания медицинской помощи, выставлению кода дефекта 2.12 и вынес решение от 29.09.2023, в котором указал, что фактов ненадлежащего выполнения обществом «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед» договорных обязательств по организации и проведению контроля не выявлено, в результате чего заявителю предъявлены финансовые санкции по спорным случаям на общую сумму 336 780 рублей.

Не согласившись с данным решением, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Исследовав представленные доказательства, оценив доводы лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания оспариваемого ненормативного правового акта (действий, бездействия) недействительным необходимо наличие одновременно двух условий - несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт.

При этом исходя из бремени доказывания, установленного статьями 65, 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

Суд апелляционной инстанции полагает, что ответчик не доказал законность оспариваемого решения, а заявитель подтвердил факт нарушения своих прав и законных интересов при издании указанного ненормативного акта, исходя из следующих оснований.

В силу части 1 статьи 40 Федерального Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 11 названной статьи территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 указанной статьи. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 12 статьи 40 Федерального Закона № 326-ФЗ).

Разделом VI Приказа от 19.03.2021 № 231н закреплены положения об осуществлении территориальным фондом контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинский помощи. Так, в соответствии с пунктом 46 повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов - экспертов/ экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Приказа от 19.03.2021 № 231н).

В соответствии с пунктом 51 Приказа от 19.03.2021 № 231н территориальный фонд не позднее, чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: основание проведения реэкспертизы; тему реэкспертизы; сроки проведения реэкспертизы; проверяемый в рамках реэкспертизы период; перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Согласно пункту 51 Приказа от 19.03.2021 № 231н в течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 50 Порядка, территориальному фонду представляются: страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

В приложении №1 к приказу от 19.03.2021 № 231н предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), где в пункте 2.12 указано следующее основание: «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению».

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, указанное основание было отражено страховой медицинской организацией в 12 актах (заключениях) медико-экономической экспертизы от 14.04.2023, 16.03.2023, 14.04.2023, так как медицинская организация не представила страховой компании для первичных контрольно-экспертных мероприятий медицинскую документацию. Согласно письмам учреждения от 10.03.2023, 27.03.2023 в связи с территориальной удалённостью медицинского учреждения медицинская документация не была направлена в страховую компанию, учреждение предложило страховой организации получить запрашиваемую документацию по месту нахождения медицинской организации. По результатам проведенной реэкспертизы фонд согласился с указанным страховой медицинской компанией основанием, имеющим код 2.12 (непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи), о чем указал в заключениях от 15.09.2023.

Признавая решения фонда недействительным, суд первой инстанции исходил из того, что допущенное нарушение больницей не может носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием либо надлежащим оказанием услуг. При этом без исследования медицинской документации, такой вывод нельзя было сделать. Более того, в решении фонда не установлено неоказание/ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Суд апелляционной инстанции соглашается с данными выводам, учитывая следующее.

Часть 2 статьи 41 Федерального Закона № 326-ФЗ предусматривает, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В настоящем деле, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая фондом.

В данном случае экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с Федеральным Законом № 326-ФЗ не проводилась, доказательств того, что по указанным случаям пациентам не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно) и услуги в любом случае не подлежали оплате, в материалы дела не представило, как не представило доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для пациента.

Вменение фондом нарушения, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации непредставление медицинской документации, неправомерно.

Аналогичный правовой подход отражен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

Вопреки позиции фонда, как было указано выше, медицинская организация указывала на отсутствие возможности самостоятельно представить запрошенную документацию в связи со значительной удалённостью от места проведения проверки; судом первой инстанции также установлено, что в спорный период у медицинской организации не имелось исправного транспорта для доставки документации страховой компании самостоятельно, в связи с чем в ответе на её запросы учреждение предложило осуществить получение документации по месту её нахождения, с указанием адреса учреждения и режима его работы.

Поскольку невозможность предоставления медицинской организацией документации была обусловлена совокупностью факторов (отсутствие у медицинской организации самостоятельно осуществить доставку документации и её территориальной удалённостью от места проведения проверки), то причина непредставления документации является объективной, независящей от заявителя непосредственно, иного фондом не доказано.

При указанных обстоятельствах, решение фонда от 20.09.2022 от 29.09.2023 является недействительным.

Соответственно, обжалуемое решение является законным и обоснованным.

Фактически все доводы ответчика направлены на переоценку установленных по делу обстоятельств, доказательств и иные выводы, правовые основания для которых у апелляционной инстанции отсутствуют.

При изложенных обстоятельствах, основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют. Согласно статье 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Государственная пошлина за апелляционное обжалование не распределяется, так как на основании статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации ответчик освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Красноярского края от «08» апреля 2024 года по делу № А33-32930/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

 

Настоящее постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.

 

Председательствующий

 

Д.В. Юдин

Судьи:

 

М.Ю. Барыкин

 

О.А. Иванцова