Арбитражный суд Московской области

      107053, г. Москва, проспект Академика Сахарова, д.18 

http://asmo.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

 МОТИВИРОВАННОЕ 

РЕШЕНИЕ

 

по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства

Дело № А41-73890/2023

14 ноября 2023 года

г. Москва

 

 

Арбитражный суд Московской области в составе судьи И.В. Быковских,

рассмотрев в порядке упрощенного производства исковое заявление ТФОМС МО (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к ООО "СМК РЕСО-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 243593 руб. 80 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 05-2012 от 30.12.2011, 

без вызова сторон, 

 

установил:

ТФОМС МО обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к ООО "СМК "РЕСО-Мед" о взыскании 243593 руб. 80 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 05-2012 от 30.12.2011.

Иск предъявлен на основании ст.ст. 38, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Определением суда от 06.09.2023 настоящее исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства в соответствии с правилами Главы 29 АПК РФ.

Стороны о принятии искового заявления в порядке упрощенного производства извещены надлежащим образом в порядке ст.ст. 121, 123 АПК РФ.

Ответчик в отзыве на иск просил снизить размер штрафа в порядке ст. 333 ГК РФ до 10 % от суммы.

24.10.2023 судом вынесена резолютивная часть решения о частичном удовлетворении иска. 

В суд в установленный законом срок от истца поступило заявление об изготовлении мотивированного решения суда по делу № А41-73890/2023 в соответствии с ч. 2 ст. 229 АПК РФ.

В силу ч. 2 ст. 229 АПК РФ по заявлению лица, участвующего в деле, или в случае подачи апелляционной жалобы по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение. 

Дело рассматривается по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела в полном объеме, рассмотрев доводы, изложенные в исковом заявлении, отзыве на него, ходатайстве о снижении штрафа на основании ст. 333 ГК РФ, возражениях на отзыв, арбитражный суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению частично.

Как следует из материалов дела и установлено судом, в соответствии со ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» 30.12.2011 между истцом (территориальным фондом) и ответчиком (страховой медицинской организацией) в редакции дополнительных соглашений был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 05-2012. 

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, п. 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 05-2012 от 30.12.2011 страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и предоставлять отчет о результатах такого контроля. 

Контроль в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. 

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ). 

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Порядку контроля (далее - Перечень оснований) (ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ). 

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ (ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении (пп. 2.2 п. 2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

ООО "СМК РЕСО-МЕД" была проведена медико-экономическая экспертиза 45011 случаев медицинской помощи, оказанной ГБУЗ  МО "Коломенская центральная районная больница" (21.07.2022 прекратило деятельность путем реорганизации в форме слияния, правопреемник: ГБУЗ МО "Коломенская областная больница").

В результате проведенной медико-экономическая экспертизы страховой медицинской организацией выявлены 25 нарушений.

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 45 Порядка контроля ТФОМС МО в порядке, установленном ФОМС, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

Повторная ЭКМП (реэкспертиза) проводится экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы. Реэкспертиза проводится последовательно с ЭКМП, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п.п. 46, 47 Порядка контроля).

Реэкспертиза проводится с целью проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего ЭКМП (п. 48 Порядка контроля).

В соответствии с пп. 1 п. 49 Порядка контроля реэкспертиза проводится ТФОМС МО в случаях выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля.

Приложением № 3 к договору о финансировании № 05-2012 предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, по пункту 11.5 за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций.

ТФОМС МО проведена повторная медико-экономическая экспертиза 65 случаев оказания медицинской помощи в период с 01.07.2020 по 31.01.2021 в ГБУЗ  МО "КЦРБ", ранее проверенных экспертами ООО «СМК РЕСО-Мед», и составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19.11.2021 № 1011. 

Согласно акту реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 1011 от 19.11.2021 по 9 случаям оказания медицинской помощи, признанных дефектными СМО, экспертами качества медицинской помощи ТФОМС МО код дефекта, примененный СМО, изменен на другой код дефекта Перечня оснований.

По указанным 9 случаям оказания медицинской помощи страховой медицинской организацией были применены коды дефекта 5.1.4 Перечня оснований «Некорректное заполнение полей реестра счетов», 4.6.1 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, некорректное применение тарифа», а также  3.2.3 и удержаны из оплаты медицинской организации денежные средства в размере в сумме 243 593 руб. 80 коп. 

При этом в данных случаях подлежал применению код дефекта 3.2.1 Перечня оснований «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица». 

При таких обстоятельствах страховой медицинской организацией нарушены договорные обязательства, а именно в 9-ти случаях необоснованного сняты с медицинской организации денежные средства в размере 243593 руб. 80 коп. по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. 

Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 1011 от 19.11.2021ответчиком в установленном законом порядке оспорен не был. 

В соответствии с п. 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 05-2012 от 30.12.2011 за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация уплачивает штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Таким образом, сумма начисленного истцом ответчику на основании п. 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 05-2012 от 30.12.2011 штрафа составляет 243593 руб. 80 коп. 

Оставление ответчиком без удовлетворения претензии истца о выплате указанной суммы штрафа послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Как отмечено выше, размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ. 

Одним из способов обеспечения исполнения обязательств согласно п. 1 ст. 329 ГК РФ является неустойка. 

В соответствии со ст. 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором. 

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (п. 1 ст. 330 ГК РФ).

В силу п. 4 ст. 421 ГК РФ, условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предусмотрено законом или иными правовыми актами. Следовательно, согласно нормам гражданского права стороны вправе самостоятельно определить в договоре размер неустойки, обеспечивающей исполнение обязательства. 

Как выше установлено судом, пунктом 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 05-2012 от 30.12.2011, в редакции  дополнительного соглашения № 62н от 31.05.2017, предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация уплачивает штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Факты нарушения ответчиком порядка оказания медицинских услуг и начисления в связи с этим штрафа подтверждается представленными в материалы дела актами медико-экономической экспертизы страхового случая.

Доказательств уплаты ответчиком истцу штрафа в размере 243593 руб. 80 коп. в материалах дела не имеется.

Представленный истцом расчет штрафа на сумму 243593 руб. 80 коп. судом проверен и признан правильным. 

Вместе с тем, в соответствии со статьей 333 ГК РФ суд вправе уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. 

Ответчик заявил ходатайство о применении положений данной статьи и уменьшении заявленного истцом штрафа до 10 % от суммы.

В данном случае при рассмотрении спора суд полагает возможным применить нормы ст. 333 ГК РФ. 

Статьей 333 ГК РФ предусмотрено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. 

Согласно пункту 2 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 основанием для применения статьи 333 ГК РФ может служить только явная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств. 

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае может быть чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммой неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств, длительность неисполнения обязательств и другие обстоятельства. 

Исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 ГК РФ) неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 ГК РФ только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика. При этом ответчик должен представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки. Кредитор для опровержения такого заявления вправе представить доводы, подтверждающие соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства. 

Поскольку в силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ по требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков, он может в опровержение заявления ответчика о снижении неустойки представить доказательства, свидетельствующие о том, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего в гражданском обороте разумно и осмотрительно при сравнимых обстоятельствах, в том числе основанные на средних показателях по рынку (изменение процентных ставок по кредитам или рыночных цен на определенные виды товаров в соответствующий период, колебания валютных курсов и т.д.). 

Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения; о неисполнении обязательств контрагентами; о наличии задолженности перед другими кредиторами; о наложении ареста на денежные средства или иное имущество ответчика; о непоступлении денежных средств из бюджета; о добровольном погашении долга полностью или в части на день рассмотрения спора; о выполнении ответчиком социально значимых функций; о наличии у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, процентов по договору займа) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки на основании статьи 333 ГК РФ. 

При этом арбитражный суд обращает внимание, что в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 № 263-О указано на то, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств. 

В соответствии с частью 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации именно законодатель устанавливает основания и пределы необходимых ограничений прав и свобод гражданина в целях защиты прав и законных интересов других лиц. Это касается и свободы договора при определении на основе федерального закона таких его условий, как размеры неустойки - они должны быть соразмерны указанным в этой конституционной норме целям. 

Также названным Судом разъяснено, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. 

В пункте 2 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что разрешая вопрос о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения. Вместе с тем для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России. 

Принимая во внимание компенсационный характер неустойки (штрафа), принцип ее соразмерности последствиям неисполнения обязательств должником, а также принимая во внимание размер возможных убытков в связи с ненадлежащим выполнением ответчиком порядка оказания услуг, учитывая чрезмерно высокий размер штрафа, предусмотренный договором, арбитражный суд полагает возможным применить положения ст. 333 ГК РФ и взыскать с ответчика штраф в размере 150000 руб. 00 коп.

Суд считает сумму 150000 руб. 00 коп. справедливой, достаточной и соразмерной, принимая во внимание, что неустойка (штраф) служит средством, обеспечивающим исполнение обязательства, а не средством обогащения за счет должника. 

Таким образом, исковые требования о взыскании штрафа подлежат частичному удовлетворению в размере 150000 руб. 00 коп. 

Поскольку истец при подаче искового заявления освобожден от уплаты государственной пошлины, ее сумма подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета (ст. 110 АПК РФ).  При этом в силу постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком, исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171, 229 АПК РФ, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

Ходатайство ООО "СМК РЕСО-МЕД" о снижении штрафа на основании ст. 333 ГК РФ удовлетворить. 

Взыскать с ООО "СМК РЕСО-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу ТФОМС МО (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 150000 руб. 00 коп. штрафа.

Взыскать с ООО "СМК РЕСО-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 7872 руб. 0 коп. 

В остальной части иска отказать.

Решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению. Указанное решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение суда может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. 

 

Судья                                                                                                        И.В. Быковских