АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-3504/22 

Екатеринбург

01 июля 2022 г.

Дело № А60-42331/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июня 2022 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 01 июля 2022 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Кравцовой Е. А.,

судей Сухановой Н. Н., Черкезова Е. О.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – фонд, заинтересованное лицо) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 01.12.2021 по делу № А60-42331/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.03.2022 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

фонда – ФИО1 (доверенность от 02.12.2019);

екатеринбургского филиала акционерного общества «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» (далее – страховая компания «СОГАЗ-Мед») – ФИО2 (доверенность от 01.04.2022);

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» (далее – учреждение, центр кардиологии, заявитель) – ФИО3 (доверенность от 06.08.2021), ФИО4 (доверенность от 13.05.2021).

Центр кардиологии обратился в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к фонду о признании незаконными решений от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3918- конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3919-конф, от 23.06.2021 № 42-01-01/4474- конф. 

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС», общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М», страховая компания «СОГАЗ-Мед», филиал общества с ограниченной ответственностью «СК «Ингосстрах-М» вг. Екатеринбурге.

Решением Арбитражного суда Свердловской областиот 01.12.2021 (судья Хачев И.В.) заявленные требования удовлетворены, оспариваемые решения фонда от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01-3919-конф, от 23.06.2021 № 42-01-01/4474-конф признаны недействительными. На фонд возложена обязанность по устранению допущенных нарушений прав и законных интересов учреждения в течение 10 дней со дня вступления решения в законную силу. 

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.03.2022 (судьи Муравьева Е.Ю., Голубцов В.Г., Трефилова Е.М.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд просит указанные судебные акты отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, ссылаясь на нарушение норм материального права и несоответствие выводов судов имеющимся в материалах дела доказательствам. Как указывает кассатор, после оказания высокотехнологичной медицинской помощи продолжение лечения может осуществляться в рамках оказания специализированной медицинской помощи, однако, по мнению фонда, факт «продолжения лечения» в настоящем деле не подтвержден надлежащими доказательствами, на что указывают результаты проведенной фондом экспертизы, выводы которой необоснованно не были приняты судами во внимание. 

В отзыве на кассационную жалобу центр кардиологии просит оставить оспариваемые судебные акты без изменения, жалобу – без удовлетворения.

Проверив законность судебных актов в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов кассационной жалобы, суд кассационной инстанции пришел к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, центр кардиологии включен в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования и оказывает экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями.

В учреждение поступили решения фонда от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3919-конф, от 23.06.2021 № 42- 01-01/4474-конф, которым последнему вменяются следующие нарушения: 

В решении от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф указано, что реэкспертиза фонда подтвердила коды дефектов 4.6.1, 3.2.1 по 145 случаям медицинской помощи.

В решении от 01.06.2021 № 42-01-01/3919-конф указано, что реэкспертиза фонда подтвердила основной, финансово значимый, код дефекта 4.6.1 по 401 случаям медицинской помощи, которые предъявлены к оплате в нарушение пункта 7.5 Тарифного соглашения к Территориальной программе ОМС на 2020 год. Страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) и не подавать по тарифу клинико-статистической группы (далее – КСГ) (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019.) 

По 2 случаям экспертиза фонда подтвердила основной, финансово значимый, код дефекта 3.2.1. - необоснованное выполнение диагностических услуг. Медицинская организация нарушила требования стандарта специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденного Приказом Минздрава России от 01.07.2015. № 405ан, необоснованно не выполнены диагностические мероприятия поименованного стандарта медицинской помощи с частотой предоставления медицинских услуг 1 (что означает, что данное мероприятие проводится у 100% пациентов).

В решении фонда от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф указано, что реэкспертиза фонда подтвердила основной, финансово значимый, код дефекта 4.6.1 по 98 случаям медицинской помощи, которые предъявлены к оплате в нарушение пункта 7.5 Тарифного соглашения к Территориальной программе ОМС на 2020 год. Страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019.). 

В решении фонда от 23.06.2021 № 42-01-01/4474- конф указано, что реэкспертиза фонда подтвердила код дефекта 4.6.1 по 353 случаям медицинской помощи, которые предъявлены к оплате в нарушение пункта 7.5 Тарифного соглашения к Территориальной программе ОМС на 2020 год. Страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019).

Таким образом, как пояснило заинтересованное лицо, страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019). Основным кодом дефекта, послужившим основанием для отказа в оплате медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь, является код 4.6.1.

Полагая, что названные решения не соответствуют требованиям действующего законодательства, нарушают права и законные интересы, центр кардиологии обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды обеих инстанций, руководствуясь, в том числе положениями статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011г. № 15н, Типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1355н, Правилами ОМС, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 108н, Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011№ 29н, Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденным Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н, и исходили из отсутствия правовых оснований для признания оспариваемых решений недействительными.

Оснований для иных выводов чем те, к которым пришли нижестоящие инстанции, суд округа не находит в силу следующего. 

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Статьей 32 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относится специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, а формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая.

Согласно части 1 статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация (далее – СМО) производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 141 Правил ОМС определено, что медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи и реестр счета. Реестр счета должен содержать, в том числе, сведения о виде оказанной медицинской помощи (код), тарифе на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии)) и стоимости оказанной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 14 главы 4 Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденных постановлением Правительства Свердловской области от 25.12.2019г. № 994-ПП (далее – Территориальная программа) территориальная программа ОМС Свердловской области является составной частью Территориальной программы и формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Согласно пункту16 главы 4 Территориальной программы за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе ВМП, включенная в перечень видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Финансовое обеспечение ВМП в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в соответствии с разделом I перечня видов ВМП осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС (пункт 18 главы 4 Территориальной программы).

Территориальная программа ОМС устанавливает нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (в том числе по перечню видов ВМП) (пункт19 главы 4 Территориальной программы). 

Согласно пункту20 главы 4 Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ Тарифным соглашением.

Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области на 2020 год, принятым 28 декабря 2019г. в соответствии с Законом № 326-ФЗ, Законом №323-ФЗ, Правилами ОМС, Программой, Территориальной программой и Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 12.12.2019г. Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-11779 и ФФОМС №17033/26-2/и (далее также – Методические рекомендации), установлены способы и условия оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным лицам в рамках Территориальной программы, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС - это система ставок, определяющих размер оплаты за единицу объема медицинской помощи (обращение, законченный случай лечения, посещение, вызов скорой медицинской помощи, услуга) и состав компенсируемых расходов МО по оказанию медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС (раздел 3 Тарифного соглашения).

Указанным разделом 3 Тарифного соглашения установлено, что «законченный случай лечения в стационаре (дневном стационаре)» - это совокупность медицинских услуг, оказанных пациенту от даты поступления до даты выбытия, в соответствии с порядками и/или на основе стандартов оказания медицинской помощи с целью профилактики, медицинской реабилитации, диагностики и лечения заболеваний (в том числе выполнения хирургических операций); клинико-статистическая группа (КСГ) - это группа клинически однородных случаев лечения, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкое (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Пунктом 4.2 Методических рекомендаций допускается сочетание оказания ВМП и специализированной медицинской помощи (СМП) пациенту, при этом оплата производится в следующем порядке: при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания ВМП, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Пунктом 5.2. Тарифного соглашения установлено, что оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, осуществляется: - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ); - за случай лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными для оплаты заболеваний, при которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов ВМП, включенных в Программу ОМС. 

Согласно пункту 7.3.1. Тарифного соглашения, если медицинская помощь оказывается пациенту в период одной госпитализации в двух отделениях по двум заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, оплата случая лечения производится по одной КСГ с наибольшим размером оплаты (в случае равной суммы оплаты - по КСГ с более поздними сроками лечения). При этом длительность госпитализации в целях отнесения случая лечения к прерванному, включая случаи длительностью 3 дня и менее, или к случаю со сверхдлительным сроком лечения, определяется с учетом суммарного количества дней пребывания пациента в отделениях стационара. 

Пунктом 7.3.4. Тарифного соглашения определено, что если медицинская помощь оказана пациенту в период одной госпитализации в разных отделениях стационара по двум заболеваниям, относящимся к разным классам МКБ-10, оплачиваются отдельно две КСГ случая лечения, каждая по соответствующему тарифу. При этом правила оплаты случая лечения с длительностью 3 дня и менее/сверхдлительного случая лечения применяются для каждой КСГ случая, правило определения прерванного случая применяется для КСГ с более поздними сроками лечения.

Согласно подпункту 5 пункта 7.4. Тарифного соглашения оплата по двум КСГ в рамках одного случая лечения, по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, производится в следующих случаях оказания медицинской помощи с применением дорогостоящего оборудования для купирования жизненно угрожающих синдромов (КСГ st36.009 «Реинфузия аутокрови», st36.010 «Баллонная внутриаортальная контрпульсация», st36.011 «Экстракорпоральная мембранная оксигенация») на фоне лечения основного заболевания.

Пунктом 7.5 Тарифного соглашения определено, что при оказании в рамках одной госпитализации ВМП и специализированной медицинской помощи в порядке комплексного обследования и /или предоперационной подготовки пациентов по КСН, а также продолжения лечения после оказания ВМП, оплата производится следующим образом: ВМП оплачивается по норматива стоимости ВМП, КСГ- по правилам, описанным выше.

В Письме Минздрава Российской Федерации от 21 ноября 2018 года № 11- 7/10/2-7543и ФФОМС от 21 ноября 2018 года № 14525/26-1/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» имеются разъяснения по оплате: при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) применяются следующие способы оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ). В п. 4.2 указано, что при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные  случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования. К данным случаям относятся, например, такие как комплексное обследование и (или) предоперационная подготовка пациентов с ОКС (КСГ), с последующим проведением аорто-коронарного шунтирования(ВМП) или имплантация электрокардиостимулятора (ВМП) в одну госпитализацию; после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ. Аналогичные рекомендации утверждены на 2020 год (Письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»).

Как указывалось ранее, по мнению заинтересованного лица, Тарифное соглашение не предусматривает возможность оплаты в сочетании случай лечения ВМП и случай лечения инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранней реабилитация по отдельному случаю КСГ при оказании медицинской помощи в экстренном (неотложном) порядке после оказания ВМП 

Между тем заявитель указывал, что пациенты с острым коронарным синдромом в экстренном порядке поступают в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» в отделение кардиореанимации и интенсивной терапии, далее по жизненным показаниям, в отделении ренгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения им проводится инвазивная корононарография и, в зависимости от медицинских показаний, стентирование коронарных артерий, которое является видом высокотехнологичной медицинской помощи согласно Перечню видов ВМП, ежегодно утверждаемым Правительством РФ. Далее, после оказания ВМП, пациент переводится в кардиологическое отделение, где продолжается лечение инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранняя реабилитация, согласно Порядку, Стандартам и на основе клинических рекомендаций оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля. Следовательно, пациент может быть выписан из круглосуточного стационара только после улучшения состояния, которое наступило в результате совокупности оказания ВМП и специализированной помощи по соответствующей КСГ.

Проанализировав вышеуказанные правовые нормы, принимая во внимание позицию заявителя, а также факт надлежащего оказания спорных медицинских услуг застрахованным лицам, суды первой и апелляционной инстанций на основе совокупной оценки представленных доказательств, в том числе историй болезни пациентов, пришли к обоснованному выводу о том, что действующим законодательством предусмотрена нормативная возможность оплаты случая с применением двух тарифов (КСГ и ВМП) при продолжении лечения после оказания ВМП. 

При этом к результатам проведенной фондом реэкспертизы суды отнеслись критически, отметив, что выводы по спорным случаям оказания медицинской помощи не соответствуют принципам достоверности. 

Доводы заявителя кассационной жалобы о необоснованном непринятии результатов экспертиз во внимание не принимаются, поскольку были предметом исследования и надлежащей оценки судов нижестоящих инстанций, в связи с чем в силу установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации полномочий повторному рассмотрению в суде кассационной инстанции не подлежат.

Приведенные заявителем доводы основаны на неверном толковании норм права, сводятся к изложению обстоятельств дела, которые получили надлежащую правовую оценку судов и мотивированно отклонены, не опровергают, не подтверждают существенных нарушений судами норм материального и процессуального права и не являются достаточным основанием для отмены состоявшихся судебных актов. 

Нарушений норм материального или процессуального права, являющихся основанием для отмены судебных актов (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом округа не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 01.12.2021 по делу № А60-42331/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.03.2022 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

ПредседательствующийЕ.А. Кравцова 

СудьиН.Н. Суханова 

                                             Е.О. Черкезов