Дело № А15-1839/2020

30 декабря 2020 года

г.Махачкала

Резолютивная часть решения объявлена 23 декабря 2020 года.

Решение

 в полном объеме изготовлено 30 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Лачинова Ф.С.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Рустамовой А.Р., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» к акционерному обществу «МАКС-М» о взыскании 2086728 руб. 97 коп. основного долга, 40000 руб. судебных расходов по оплате услуг представителя, 

при участии в судебном заседании:

от ответчика – ФИО1 (доверенность),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования РД – ФИО2 (доверенность),

в отсутствие других лиц, участвующих в деле,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье»  обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании 2086728 руб. 97 коп. в качестве суммы оплаты стоимости оказанной медицинской помощи за январь, февраль, декабрь 2019 и январь, февраль, март 2020.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена на сайте Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации (http://arbitr.ru/) в соответствии с положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено по представленным материалам на основании статей 9, 65 и 70 АПК РФ.

В судебном заседании представители ответчика и третьего лица просили в удовлетворении искового заявления отказать по основаниям, изложенным в отзывах на исковое заявление.

Суд, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела и оценив доказательства в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, приходит к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, между 11.01.2016 г. между ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» (далее - организация)и ЗАО «МАКС-М» (после реорганизации АО «МАКС-М») (далее – медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №175 (далее - договор).

Предметом договора является оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанных услуг страховой медицинской организацией в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (п. 1.1 договора).

В соответствии с п. 9 договора договор действует с 1 января 2016 года по 31 декабря 2016 года, при этом согласно п. 10 действие договора продлевается на каждый последующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, то есть договор действует в 2019 и 2020 году.

Согласно п. 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Согласно ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – закон об ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В январе 2019 года в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов была оказана экстренная медицинская помощь, объем и виды которых определены в реестре счетов, предъявленных к оплате.

07.02.2019 г. был выставлен счет на оплату оказанной медицинской помощи № 1 на сумму 44 579 руб. 31 коп.

По результатам рассмотрения счета был составлен акт медико-экономического контроля реестра счета № 01, в результате которого к оплате было принято 17 855 руб. 90 коп.

26 723 руб. 41 коп. были отклонены с применением п. 5.3.2 перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»), а именно в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

22.03.2019 г. в адрес ТФОМС РД было направлено письмо № 24 о необходимости оплаты медицинской помощи, оказанной в экстренном порядке.

22.05.2019  г. ТФОМС РД направило в адрес истца письмо № 04-09/1255 о том, что оплата не будет произведена в связи с отсутствием выделенных объемов оплаты медицинской помощи.

12.12.2019 г. в адрес ответчика была направлена претензия № 94 с требованием об оплате стоимости оказанной медицинской помощи.

30.12.2019 г.  ответчиком дан ответ № 02-1505 на претензию с указанием на то, что оказанные с превышением объемов оказания медицинской помощи услуги оплачиваться не будут и что требование оплаты таких услуг является злоупотреблением правом.

03.12.2019 г. в адрес ТФОМС РД была отправлена претензия о необходимости оплаты экстренной медицинской помощи № 87 за январь и февраль 2019 года.

31.12.2019 г. ТФОМС отправило истцу ответ № 3426/0611 об отказе в оплате в связи с отсутствием выделенных объемов оплаты оказания медицинской помощи.

13.01.2020 г. в адрес ответчика было направлено письмо № 04 об оплате экстренной медицинской помощи, оказанной в рамках стационара за декабрь 2019 года.

В феврале и декабре 2019 года в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов была оказана экстренная медицинская помощь, объем и виды которых определены в реестре счетов, предъявленных к оплате.

05.03.2019 г. был выставлен счет на оплату оказанной медицинской помощи № 2 на сумму 135 508 руб. 64 коп.

Указанная сумма в размере 135 508 руб. 64 коп. была отклонена с применением п. 5.3.2 перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»), а именно в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

13.01.2020 г. в адрес ответчика было направлено письмо № 02 об оплате экстренной медицинской помощи, оказанной в рамках стационара за февраль 2019 года.

31.12.2019 г. был выставлен счет на оплату оказанной медицинской помощи № 1 на сумму 635 079 руб. 33 коп. за декабрь 2019 года.

14.01.2020 г. страховой медицинской организацией был составлен акт медико-экономического контроля на сумму 635 079 руб. 33 коп., из которого была исключена сумма в размере 201 413 руб. 33 коп.

Указанная сумма была исключена из акта мотивируя это превышением объемов оказания медицинской помощи и указанная сумма составляет плату за медицинскую помощь, оказанную в экстренном порядке.

07.02.2020 г. в адрес ответчика была направлена претензия № 9 об оплате стоимости медицинской помощи, оказанной в феврале и декабре 2019 года.

13.02.2020 г. ответчиком направлен ответ № 02-206 об отказе в удовлетворении претензии.

27.01.2020 г. в адрес ТФОМС РД было отправлено письмо № 06 об оплате экстренной медицинской помощи, оказанной в январе, феврале и декабре 2019 года на сумму 566 437 руб. 16 коп., включая оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам как АО «МАКС-М», так и ООО ВТБ МС.

04.02.2020 г. ТФОМС РД направило ответ № 0272/06 об отказе в оплате медицинской помощи, оказанной в январе, феврале, декабре 2019 года.

В январе и феврале 2020 года в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов была оказана экстренная медицинская помощь, объем и виды которых определены в реестре счетов, предъявленных к оплате.

07.02.2020 г. был выставлен счет на оплату медицинской помощи № 01 от 31.01.2020 года на сумму 1463 361 руб. 13 коп., оказанной истцом в январе 2020 года, в т.ч. и на стационарную помощь в экстренной форме в условиях круглосуточного стационара в размере 814 340 руб. 56 коп., сводную ведомость реестра счетов за период с 01.01.2020 по 31.01.2020 г., реестр счета №01 от 31.01.2020 г за период с 01.01.2020 по 31.01.2020 г на сумму 814340 руб. 56 коп.

На стадии предварительной обработки (форматно-логистического контроля) со стороны ТФОМС РД счет не был принят для дальнейшей передачи в СМО АО «МАКС- М» из-за отсутствия в плане объемов для ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» на 2020 год случаев госпитализаций в круглосуточный стационар. По этой причине ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» вынуждено было исправить электронный вариант подачи счета №01 от 31.01.2020 года, исключив из него объем экстренной стационарной помощи в условиях круглосуточного стационара на сумму 814 340 рублей 56 копеек.

По этой причине истцом был исправлен электронный вариант подачи счета №01 от 31.01.2020 года в исходном варианте на сумму 1 463 361 руб. 13 коп., а также отдельный счет №01 от 31.01.2020 года только на стационарную экстренную помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 814340 рублей 56 копеек, реестр счета №01 от 31.01.2020 г за период с 01.01.2020 по 31.01.2020 г на сумму 814340 рубля 56 копеек были выставлены на бумажном носителе 07.02.2020 года.

07.02.2020 г. года счет и реестр счетов на оплату были отправлены в ТФОМС РД и в АО «МАКС-М», также в письме содержалось сопроводительное письмо № 08.

07.02.2020 г. в адрес АО «МАКС-М» была отправлена претензия № 09 об оплате суммы в размере 814 340 руб. 56 коп.

13.02.2020 г. в адрес ТФОМС РД было направлено соответствующее письмо № 13.

04.03.2020 г. ТФОМС РД был отправлен ответ № 0611/06 об отказе в оплате экстренной помощи, оказанной в январе 2020 года.

06.03.2020 г. был выставлен счет на оплату медицинской помощи № 02 от 29.02.2020 года на сумму 1 506 837 рублей 99 копеек, оказанной ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» в феврале 2020 г., в т.ч. и на стационарную помощь в экстренной форме в условиях круглосуточного стационара в размере 541 334 руб. 28 коп., сводную ведомость реестра счетов за период с 01.02.2020 по 29.02.2020 г., реестр счета №02 от 29.02.2020 г за период с 01.02.2020 по 29.02.2020 г на сумму 541 334 руб. 28 коп.

На стадии предварительной обработки (форматно-логистического контроля) со стороны ТФОМС РД счет не был принят для дальнейшей передачи в СМО АО «МАКС-М» из-за отсутствия в плане объемов для ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» на 2020 год случаев госпитализаций в круглосуточный стационар.

По этой причине ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» вынуждено было исправить электронный вариант подачи счета №02 от 29.02.2020 г., исключив из него объем экстренной стационарной помощи в условиях круглосуточного стационара на сумму 541 334 рубля 28 копеек. Но при этом отдельный счет №02/а от 29.02.2020 года на стационарную экстренную помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 541 334 руб. 28 коп., реестр счета №02/а от 29.02.2020 г за период с 01.02.2020 по 29.02.2020 г на сумму 541 334 руб. 28 коп. были выставлены на бумажном носителе 06.03.2020 г.

06.03.2020 г. счет и реестр счетов на оплату были отправлены с описью вложения в ТФОМС РД и в АО «МАКС-М».

18.03.2020 г. ответчиком был направлен отказ № 02-382 в оплате экстренной медицинской помощи в условиях стационара, оказанной в феврале 2020 года.

10.03.2020 г. в адрес ТФОМС РД было направлено письмо № 21 об оплате экстренной медицинской помощи за февраль 2020 года.

17.03.2020 г. ТФОМС РД направил отказ № 0705/06/3 об оплате медицинской помощи, оказанной в феврале 2020 года.

Указанные суммы в размере 814 340 рублей 56 коп. и 541 334 руб. 28 коп. были отклонены в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Общая сумма неоплаченной медицинской помощи за январь и февраль 2020 года составляет 1 355 674 руб. 84 коп. Указанная медицинская помощь была оказана пациентам, самостоятельно обратившимся в ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» в виде специализированной экстренной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

Истцом было направлено письмо Председателю Комиссии по разработке территориальной программе ОМС РД о корректировке выделенных истцу объемов в связи с оказанием экстренной медицинской помощи в январе и феврале 2020 года.

18.03.2020 года в адрес ответчика была направлена повторная претензия № 23 об оплате экстренной медицинской помощи за январь и февраль 2020 года.

В марте 2020 года в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье»  была оказана экстренная медицинская помощь, объем и виды которых определены в реестре счетов, предъявленных к оплате.

03.04.2020 года был выставлен счет на оплату медицинской помощи № 03 от 31.03.2020 года на сумму 3493 787 руб. 61 коп.

Счет включал стоимость медицинской помощи, оказанной в экстренном порядке в условиях круглосуточного стационара в размере 377 408 руб. 75 коп., сводную ведомость реестра счетов за период с 01.03.2020 по 31.03.2020 г., реестр счета №03/а от 31.01.2020 г за период с 01.03.2020 по 31.03.2020 г на сумму 3 493 787 руб. 61 коп.

На стадии предварительной обработки (форматно - логистического контроля) со стороны ТФОМС РД счет не был принят для дальнейшей передачи в СМО АО «МАКС -М» из-за отсутствия в плане объемов для ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» на 2020 год случаев госпитализаций в круглосуточный стационар (превышение объемов оказания медицинской помощи).

По этой причине ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» вынуждено было исправить электронный вариант подачи счета №03 от 31.03.2020 года, исключив из него объем экстренной стационарной помощи в условиях круглосуточного стационара на сумму 377 408 руб. 75 коп. Но при этом счет №03 от 31.03.2020 года в исходном варианте на сумму 3 493 787руб. 61 коп. был отправлен в СМО АО «МАКС -М» электронной почтой 03.04.2020 г. (совместный приказ Минздрава РД №288-П и ТФОМС РД №102-0 от 03.04.2020 года "О предоставлении счетов на оплату медицинской помощи в режиме повышенной готовности).

27.04.2020 года в адрес ответчика была направлена претензия об оплате медицинской помощи, оказанной в марте 2020 года на сумму 377 408 руб. 75 коп.

Совокупный размер требований истца к ответчику составляет сумму из 26 723 руб. 41 коп. за январь 2019 г., 135 508 руб. 64 коп. за февраль 2019 г. и 201 413 руб. 33 коп. за декабрь 2019 г., 814 340 рублей 56 коп. за январь 2020 г., 541 334 руб. 28 коп. за февраль 2020 г., 377 408 руб. 75 коп. за март 2020 года, то есть - 2 086 728 руб. 97 коп.

По своей природе договор является договором возмездного оказания услуг, а также договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному в порядке ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с п. 9 договора договор действует с 1 января 2016 года по 31 декабря 2016 года, при этом согласно п. 10 действие договора продлевается на каждый последующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, то есть договор действует в 2019 и 2020 году.

По смыслу 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию для медицинской организации и страховой медицинской организации является обязательным при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Договор конкретизирует положения ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Следует отметить, что согласно части 2 ст. 11 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

При этом норма, содержащаяся в ч. 2 ст. 11 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» императивна и не позволяет медицинским организациям произвольно толковать ее.

Экстренная медицинская помощь оказывалась ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» в соответствии с Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», утвержденным приказом Минздрава РФ от 2 декабря 2014 года №796, а также в соответствии с Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н, что предполагает обязательность ее оплаты.

Медицинская помощь оказывалась истцом в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства РД от 29 декабря 2018 г. № 207 (далее - Территориальная программа).

Согласно п.7 "Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", утвержденного приказом Минздрава РФ от 2 декабря 2014 года №796н (далее - Положение), специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Согласно п.9 Положения "медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются:

а)наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения;

б)наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации".

В соответствии с п. 13 Положения "для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи. При этом согласно 14 Положения в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, определение медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи стационарно, предусмотренных подпунктом "а" пункта 9 настоящего Положения, осуществляется врачом-специалистом (врачами- специалистами) данной медицинской организации с оформлением записи в учетной документации медицинской организации и медицинской документации пациента".

Кроме того, в соответствии с Приложением №1 к Территориальной программе

- "неотложная медицинская помощь, включая оказание неотложной помощи на дому, оказывается всеми медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, независимо от прикрепления пациента;

- госпитализация граждан в медицинские организации по экстренным или неотложным показаниям осуществляется по направлению лечащего врача или бригадой скорой медицинской помощи, а также при самостоятельном обращении гражданина при наличии медицинский показаний; отсутствие полиса и документа, удостоверяющего личность, не является основанием для отказа в экстренной госпитализации.

- наличие медицинских показаний для госпитализации гражданина, доставленного бригадой скорой медицинской помощи или обратившегося самостоятельно, определяется врачом-специалистом данной медицинской организации".

Согласно разделу XI Территориальной программы ОМС РД, которая устанавливает механизм возмещения расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной форме гражданам, имеющим полис ОМС и гражданам, не застрахованным в системе ОМС, в т.ч. и иностранным гражданам, "возмещение медицинской организации Республики Дагестан расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной форме застрахованным лицам, в рамках Территориальной программы осуществляется по тарифам, установленным Тарифным соглашением и с применением способов оплаты, принятых на территории Республики Дагестан".

Руководствуясь вышеизложенным, а также другими действующими нормативными актами в сфере медицины и ОМС, ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» в январе, феврале и в декабре месяце 2019 года, а также январе, феврале и марте месяце 2020 года была оказана экстренная специализированная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара пациентам, самостоятельно обратившимися в ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье», без истребования направления от лечебного учреждения, к которому пациент прикреплен.

Согласно разделу II Территориальной программы, экстренная медицинская помощь — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Согласно разделу I Приложения № 1 Территориальной программы, при оказании медицинской помощи по экстренным и неотложным показаниям прием пациента осуществляется вне очереди и без предварительной записи. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно. Срок ожидания оказания первичной медико- санитарной помощи в неотложной форме составляет не более двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

При наличии медицинских показаний для проведения консультации специалиста и (или) лабораторно-диагностического исследования, отсутствующего в данной медицинской организации, пациент должен быть направлен в другую медицинскую организацию, где эти медицинские услуги предоставляются бесплатно.

Первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара оказывается пациентам с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и интенсивных методов диагностики и лечения, а также изоляции по эпидемиологическим показаниям.

Направление пациента на плановую госпитализацию в дневной стационар осуществляется лечащим врачом в соответствии с медицинскими показаниями.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС). 

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

 Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. 

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). 

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС). 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС). Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов 7 нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных санаторием медицинских услуг в размере 2086728 руб. 97 коп. только по тому основанию, что эти услуги оказаны санаторием с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. 

Согласно п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018), при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения санаторием требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. 

Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон об ОМС или Закон об ОМС) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 Закона об ОМС предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЭ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Закона N 326-ф3).

Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС, для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 Положения установлено, что Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 15 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу пп.1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 - Закон об ОМС, на ответчика, а не на ТФОМС, возложены обязанности по выполнению части полномочий страховщика - Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, как это установлено ст. 12 Закона об ОМС, в том числе и по страховому обеспечению оказанной медицинской помощи в части ее оплаты, как это установлено в ст. 38 Закона об ОМС.

Положениями п. 5 ст. 3 Закона об ОМС установлено, что страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно положениям ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ч. 6.4 ст. 26 Закона об ОМС, общий размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда, указанных в пункте 1 части 6 настоящей статьи, не должен превышать среднемесячный размер планируемых поступлений средств территориального фонда на очередной год.

Согласно п. 7 порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом ФФОМС от 27.03.2019 N 54, а также п. 7 порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 227 (утратил силу с принятием Приказа ФФОМС от 27.03.2019 N 54), в случае превышения установленного в соответствии со статьей 38 Закона об ОМС для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту на цели, установленные подпунктом 1 пункта 6 настоящего Порядка, используются средства нормированного страхового запаса. Территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих на оплату медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса. Средства, предоставляемые из нормированного страхового запаса, направляются страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Ответчиком указывается, что он состоит в договорных правоотношениях с истцом на основании договора от 11.01.2016 г. на оказание о оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №175.

Как неоднократно указывалось указанный договор регулируется ст. 39 Закона об ОМС.

По указанному договору у страховой медицинской организации имеется обязанность оплачивать медицинской организации оказанную медицинскую помощь.

В свою очередь у медицинской организации имеется обязанность оказывать медицинскую помощь любым обратившимся пациентам - третьим лицам, которые застрахованы в соответствующей страховой медицинской организации.

Договор представляет собой договор в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ) и не содержит никаких встречных обязанностей медицинской организации по отношению к страховой медицинской организации.

В соответствии с п. 1 ст. 328 ГК РФ исполнение обязательства одной из сторон, которое обусловлено исполнением другой стороной своих обязательств - признается встречным исполнением. При этом в случае не предоставления обязанной стороной предусмотренного договором исполнения обязательства либо при наличии обстоятельств, очевидно свидетельствующих о том, что такое исполнение не будет произведено в установленный срок, сторона, на которой лежит встречное исполнение, вправе приостановить исполнение своего обязательства или отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков (п. 2 ст. 328 ГК РФ).

Таким образом, статья 328 ГК РФ не может применяться.

Представление счетов на оплату и реестров счетов на оплату в соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС не является встречной обязанностью медицинской организации по отношению к обязанности страховой медицинской организации об оплате медицинской помощи.

Ответчиком в отзыве на исковое заявление указывается, что электронные реестры счетов и счета были отклонены ТФОМС РД и что в связи с чем означает то, что именно ТФОМС РД является надлежащим ответчиком по делу.

Доказательства отправки и получения счетов приложены к исковому заявлению, документы имеются у ответчика.

Так, согласно п. 5.6 договора от 11 января 2016 года на оказание о оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №175, медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Указанные документы представлялись в АО «МАКС-М» со стороны ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» в установленный договором срок..

Данные документы были получены ответчиком и направлялись ответы о том, что оплата не будет производиться в связи с превышением объемов оказания медицинской помощи.

Также ответчиком указывается на то, что истец должен обращаться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС для установления дополнительных объемов в отношении ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье».

Также учитывая довод ответчика о том, что истец самостоятельно должен обращаться в Комиссию по утверждению территориальной программы ОМС, суд приходит к следующему выводу.

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС,  для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

На момент оказания медицинской помощи в 2018 году действовало Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденное Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (приложение № 1 к Правилам).

Согласно пп. 4 п.4 Положения, комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно п. 8 Положения, комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Согласно п. 9 Положения, о принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Из указанных взаимосвязанных положений Положения не вытекает безусловной обязанности медицинской организации обращаться в Комиссию с заявлением о перераспределении объемов.

Отсутствие факта обращения не может иметь юридического значения в части выбора медицинской организацией такого способа защиты прав, как предъявление иска о взыскании задолженности за оказанную сверх утвержденных объемов медицинскую помощь.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу пп.1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Ответчиком не учтено то, что именно страховая медицинская организация должна обращаться в территориальный фонд с заявкой на выделение дополнительных объемов финансирования медицинской помощи, так как взаимодействие с фондом осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что прямо предусмотрено разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Несмотря на то, что ООО «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» в указанных правоотношениях не участвует, тем не менее неоднократно предпринимались попытки обращения в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС республики Дагестан.

В ответных письмах ТФОМС РД сообщалось о том, что дополнительные объемы финансирования медицинской помощи не будут утверждены.

Судом установлено, что задолженность ответчика перед истцом в сумме 2086728 руб. 97 коп. подтверждается материалами дела.

Таким образом, требование истца о взыскании с ответчика задолженности является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьями 112 и 170 АПК РФ в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, разрешаются вопросы распределения между сторонами судебных расходов.

В силу статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со сторон пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Истцом при подаче искового заявления платежным поручением №94 от 24.08.2020  уплачена государственная пошлина в размере 11000 руб., которую по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует взыскать с ответчика в пользу истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 176, 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с акционерного общества «МАКС-М» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» 2086728 руб. 97 коп. основного долга, 33434 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины и 40000 руб. судебных расходов по оплате услуг представителя.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Дагестан в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объёме).

Судья                                                                                                        Ф.С. Лачинов