АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЯ

Дело № А15-2207/2019

11 марта 2020 г.

г. Махачкала

Резолютивная часть решения объявлена 3 марта 2020г.

Мотивированное 

решение

 изготовлено 11 марта 2020г.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи  Ахмедовой Г.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "Эверест"

к ТФОМС Республики Дагестан 

о взыскании 6640136,23 руб., 

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2, доверенность,

от ответчика – представитель ФИО3, доверенность,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Эверест" (далее-истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к ТФОМС Республики Дагестан (далее-ответчик, фонд) о взыскании 1601114,89руб., из которых 1167815,46 руб.  основного долга за оказанные медицинские услуги по договору №143 от 02.03.2015 за период с августа по декабрь 2018 года и 433299,43 руб. процентов за период с 16.10.2018 по 08.11.2019, с дальнейшим начислением процентов на сумму основного долга с 09.11.2019 по день фактического исполнения решения суда (с учетом уточнений).

Определением суда от 05.02.2020 судебное разбирательство по делу отложено на 3 марта 2020 года.

05.02.2020 от истца поступило уточнение исковых требований, согласно которым просит взыскать 1167815,46 руб.  основного долга  за декабрь 2018г. и 433299,43 руб. процентов с 16.10.2018 по 08.11.2019,  а также проценты на сумму основного долга в размере 1167815,46 руб., начиная с 09.11.2019 до полного погашения задолженности исходя из ключевых ставок Банка России, которые будут действовать в соответствующие периоды.

В соответствии со ст. 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Суд, рассмотрев ходатайство в порядке ст. 159 АПК РФ считает возможным   принять уточнения исковых требований.

Представитель истца в судебном заседании поддержал уточненные исковые требования и просил их удовлетворить, по основаниям изложены  в иске.

Представитель ответчика в судебном заседании заявил ходатайство об уменьшении размера неустойки.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела и оценив, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле 

Между обществом и фондом был заключен договор № 143 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказываемой гражданам в Российской Федерации вне территории страхования, от 02.03.2015. (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора фонд оплачивает, а истец берет на себя обязательство оказывать гражданам Российской Федерации, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию вне территории Республики Дагестан, медицинскую помощь надлежащего качества в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования (далее - Базовая программа ОМС), действующей в период оказания помощи.

В соответствии с положениями договора истец обязался на территории Республики Дагестан оказывать медицинскую помощь гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации по видам, включенным в Базовую программу ОМС (пункт 2.2. договора), а также информировать застрахованных граждан о видах, объемах и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках Договора (п. 2.3. Договора).

Согласно пункту 3.1. договора оплата счетов медицинской организации за пролеченных граждан, застрахованных в других субъектах Российской Федерации, производится ТФОМС РД в пределах утвержденного государственного задания и по тарифам и способам оплаты, определенным в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования на соответствующий год.

Положениями пункта 3.2. договора установлено, что: медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, в ТФОМС РД по месту оказания медицинской помощи не позднее 5 числа месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи гражданам.

В соответствии с положениями пункта 3.4. договора реестры счетов представляются медицинской организацией в электронном виде и на бумажных носителях.

Положениями пункта 3.5. договора установлено, что ТФОМС РД в течение 25 календарных дней осуществляет контроль объемов качества сроков и стоимости оказанной медицинской помощи путем организации и проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП)», ТФОМС РД при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи в срок до 15 числа следующего за календарным месяцем.

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом иногородним гражданам в спорному периоде, были представлены истцом к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

Как указывает истец, в нарушение положений договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в спорный период иногородним гражданам в рамках Базовой программы, в одностороннем порядке были оставлены ответчиком без оплаты.

С учетом уточнения исковых требований, задолженность фонда перед обществом за декабрь 2018 года составляет 1167815,46 руб. 

Поскольку досудебные претензии оставлены фондом без удовлетворения, общество обратилось в суд с настоящим иском

Фонд отзыв на иск с обоснованными возражениями на доводы общества, доказательств оплаты задолженности не представил.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации  (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 781 ГК РФ также предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Согласно статье 1  Федерального закона от 21.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 19 статьи 38 и части 11 статьи 39 Закона об ОМС формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 № 1030н и от 24.12.2012 № 1355н.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказывать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования ( часть 5).

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н  (далее - Правила ОМС)  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

ООО «Эверест» является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. В 2017-2018 годах медицинские услуги оказывались истцом на основании Лицензии N ЛО-24-01-003726 от 17.08.2017 г., выданной Министерством здравоохранения Красноярского края.

В порядке, установленном Законом об ОМС, истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан.

В соответствии с положениями пункта 134 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС) территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Вид помощи, оказанной истцом застрахованным лицам, за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, предусмотрен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403, а также Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

В соответствии с положениями части 8 статьи 34 Закона об ОМС, а также пункта 133 Правила ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Положениями пункта 138 Правил ОМС установлено, что медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Обществом представлены в материалы дела счета на оплату за спорный период, протоколы предварительной обработки реестра счета пролеченных граждан, протоколы обработки файла, заключения ручной медико-экономической экспертизы реестра счета. Ответчиком размер задолженности не оспорен, доказательства оплаты не представлены. Кроме того, как следует из позиции ответчика, представленной в материалы дела, фонд не оспаривает размер задолженности за спорный период. 

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В разъяснение нормы части 1 статьи 9 АПК РФ Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении  от 06.03.2012 №12505/11 указал, что нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что общество выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страховании, в связи с чем у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга.

Согласно пункту 37 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление N 7) проценты, предусмотренные пунктом 1 статьи 395 ГК РФ, подлежат уплате независимо от основания возникновения обязательства (договора, других сделок, причинения вреда, неосновательного обогащения или иных оснований, указанных в ГК РФ).

Истец просит  взыскать с ответчика проценты, начисленные  на сумму основного долга 6438766,32 руб. за период с 16.10.2018 по 08.11.2019  в размере 433299,44 руб. 

Проверив расчет процентов с учетом положений статьи 395 ГК РФ, суд приходит к выводу о том, что расчет произведен истцом верно. 

Ходатайство ответчика о снижении размера процентов суд отклоняет, в связи с тем, суд не находит оснований для его удовлетворения, поскольку ответчиком не представлены доказательства несорозмерности заявленной суммы.

В связи с этим с ответчика в пользу истца следует взыскать 433299,43руб. процентов. 

В соответствии со статьями 112 и 170 АПК РФ в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, разрешаются вопросы распределения между сторонами судебных расходов. 

Истцом уплачена государственная пошлина в размере 56201 руб. 

С учетом уточнения иска размер госпошлины по настоящему иску составляет 29011 руб., которые следует отнести на ответчика, излишне уплаченная госпошлина подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 49, 110, 167-171, 176, 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

РЕШИЛ:

принять уточнения исковых требований.

Исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Республики Дагестан в пользу общества с ограниченной ответственностью «Эверест» 1167815,46 руб. основного долга и 433299,43 руб. процентов, а также проценты на сумму основного долга в размере 1167815,46 руб., начиная с 09.11.2019 до полного погашения задолженности исходя из ключевых ставок Банка России, которые будут действовать в соответствующие периоды, а также 29011 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску.

Возвратить ООО "Эверест" из федерального бюджета 27190 руб. излишне уплаченной госпошлины по платежному поручению №447 от 06.06.2019.

Решение суда вступает в силу в месячный срок со дня его принятия и может быть обжаловано в тот же срок в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд г. Ессентуки через Арбитражный суд Республики Дагестан.

         Судья                                                                                                     Г.М. Ахмедова