ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 www.21aas.arbitr.ru  

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А83-11637/2020

30 августа 2022 года

город Севастополь

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 августа 2022 года

Полный текст постановления изготовлен 30 августа 2022 года

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи

ФИО1,

судей

ФИО2,

 

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО4,

при участии в судебном заседании:

от Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» - ФИО5 по доверенности б/н от 23.12.2021;

в отсутствие надлежаще извещенных о времени и месте судебного заседания представителей: Общества с ограниченной ответственностью «Реамед-Здоровье», Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым; 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью «Реамед-Здоровье» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 26.04.2022 по делу №А83-11637/2020 

по иску Общества с ограниченной ответственностью «Реамед-Здоровье» к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» о взыскании убытков, 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Реамед-Здоровье» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее – Страховая компания») о взыскании убытков (затраты на оказание медицинской помощи застрахованным в системе ОМС лицам) за первый квартал 2019 года в размере 309 962,10 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 26.04.2022 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с решением суда, Общество «Реамед-Здоровье» обратилась с апелляционной жалобой на него, в которой просит отменить состоявшийся судебный акт и удовлетворить исковые требования в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы указывает, что суд необоснованно оставил без внимания доводы и доказательства истца, в частности о том, что случаи оказания медицинской помощи проверены и не приняты к оплате только лишь в связи с превышением объема запланированных случаев.

В представленных отзывах Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» изложили свои возражения по доводам апелляционной жалобы, считают решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просят оставить его без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

В судебное заседание Общество с ограниченной ответственностью «Реамед-Здоровье», Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым представителей не направили, извещены надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, что в силу части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не препятствует рассмотрению апелляционной жалобы.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что обжалуемый судебный акт отмене либо изменению не подлежит.

Как следует из материалов дела и установил суд первой инстанции, 29.07.2016 между Обществом «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и Обществом «Реамед-Здоровье» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 89 (далее – Договор).

Общество «Реамед-Здоровье» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязались оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1. Договора).

Согласно пункту 2.1 договора Общество «Крыммедстрах» вправе получать сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

Как следует из пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также, согласно пункту 2 части 3 статьи 39 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Как следует из пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестра счетов до 16 числа каждого месяца включительно. 

Согласно пункту 5.6 договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пять рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

По результатам работы в первом квартале 2019 года по оказанию медицинских услуг Общество «Реамед-Здоровье» в адрес Общества «Крыммедстрах» выставило счет № 34 от 22.04.2019 на сумму 309 962,10 руб.

В соответствии с пунктом 4.1 договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По результатам проведенного медико-экономического контроля по реестру счета № 34 от 22.04.2019, выявлено предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (5.3.2. – код нарушения/дефекта перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Результаты медико-экономического контроля оформлены актом № 20564 от 06.05.2019 по установленной форме, подписанным директором Общества «Реамед-Здоровья» без разногласий (т.1, л. 56-57). Согласно акту 20564 от 06.05.2019 из оплаты исключена сумма в размере 309 962,10 руб.  

Не согласившись с исключением указанных сумм из оплаты, Общество «Реамед-Здоровье» направило претензию № № 54 от 27.05.2019 об оплате задолженности. 

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения Общества «Реамед-Здоровья» с настоящим исковым заявлением в Арбитражный суд Республики Крым. 

При вынесении решения суд первой инстанции верно руководствовался следующим. 

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В тоже время, как верно установил суд первой инстанции, истец в спорный период оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи (код дефекта/нарушение 5.3.2 – включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, сверх объемов установленных решением комиссии). 

Коды дефектов установлены в приложении к Приказу № 230 «Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», а также в приложении № 41 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018. 

Из положений статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2, 8 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Вместе с тем, положения указанного правового акта и иного законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также условия договора № 17 от 14.01.2021 не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, без выделения объемов либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а медицинская организация не вправе требовать такой оплаты от страховой медицинской организации.

Напротив, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (действовавшему в период спорных правоотношений), относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из этого следует, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждена определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569. Последующий Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (ред. от 01.07.2021) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из акта медико-экономического контроля № 20564 от 06.05.2019 по результатам контроля выявлен дефект 5.3.2. Данный код применяется в случае предъявления медицинской организацией к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Исходя из части 2 статьи 15 закона № 326-ФЗ включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи по ОМС всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр. Такая обязанность Комиссии действующим законодательством не предусмотрена.

Средства ОМС имеют конечный характер, и комиссией по разработке ТП ОМС не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС, закрепленному в статье 4 закона № 326-ФЗ.

Факт оказания ООО «Реамед-Здоровье» медицинских услуг гражданам в первом квартале 2019 года с превышением указанных объемов бесплатной медицинской помощи на общую сумму 309 962,10 руб. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля № 20564 от 06.05.2019. 

Соответственно, поскольку истцом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у Общества «Реамед-Здоровье» отсутствовало право на истребование у ответчиков спорных сумм.

Примененная судом правовая позиция изложена в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020.

Таким образом, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требование об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками ТП ОМС, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику ТП ОМС.

Согласно п.п. 2 п.1 ст. 4 закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления ОМС является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС. То есть, в территориальной программе ОМС субъекта Российской Федерации предусматривается ровно столько объемов предоставления медицинской помощи по разным профилям на сколько в бюджете ТФОМС субъекта Российской Федерации предусмотрено средств.

Соответственно, оплатить объемы медицинской помощи, которые не предусмотрены в территориальной программе, за счет средств ОМС в соответствии с действующим законодательством не представляется возможным.

В силу пункта 151 Правил ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Таким образом, довод истца о том, что ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную им в отсутствие или сверх установленных объемов, противоречит действующему законодательству.

Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, является предпринимательским риском медицинской организации.

Коллегия судей учитывает тот факт, что медицинское учреждение, включенное в программу ОМС, обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу (то есть, сверх объемов, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС).

Вместе с тем, частью 1 статьи 32 закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно пункту 3 части 4 статьи 32 закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

Под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с частью 1 статьи 11 закона № 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (часть 2 статьи 11 закона № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 79 закона № 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в Республики Крым, или в более позднем периоде.

В этой связи, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлено.

Как следует из материалов дела, в настоящем деле ко взысканию заявлена оплата за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным ответчиком лицам в плановом порядке в условиях дневного стационара по направлению сотрудников истца по профилю «неврология» и «эндокринология». 

В соответствии с частью 6 статьи 39 закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС (часть 6 статьи 38 закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии к тому оснований, установленных законом № 326-ФЗ. В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие таких оснований.

Таким образом, в силу приведенных положений закона № 326-ФЗ, закона № 323-ФЗ, Правил ОМС, требование истца к ответчику об оплате за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной им в плановом порядке застрахованным у ответчиков лицам в отсутствие выделенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС и заключенного с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не основано на законе.

Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных обществу Комиссией по разработке ТП ОМС.

Несоблюдение данного требования в рамках действующего правового регулирования рассматривается как нецелевое использование средств ОМС и нарушение обязательств страховой медицинской организации перед ТФОМС, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из ТФОМС – на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения Комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, однако истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований. Более того, Общество «Реамед-Здоровье» в адрес Комиссии до окончания отчетного квартала (1 квартал 2019 года) не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. 

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации – требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В силу изложенного, суд первой инстанции пришел к верному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

По результатам повторного рассмотрения дела в порядке апелляционного производства апелляционная коллегия приходит к выводу, что оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Учитывая результат рассмотрения апелляционной жалобы, расходы по уплате государственной пошлины, понесенные апеллянтом при обращении в суд апелляционной инстанции, подлежат отнесению на него (статья 110 АПК РФ). 

Руководствуясь частью 1 статьи 269, статьей 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд 

постановил:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 26.04.2022 по делу № А83-11637/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью «Реамед-Здоровье» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий судья

ФИО1   

 

Судьи

 

ФИО2

 

ФИО3