Дело № А38-2270/2020

19 октября 2020 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 12.10.2020.  

Постановление

 в полном объеме изготовлено  19.10.2020.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Захаровой Т.А., 

судей Кастальской М.Н., Москвичевой Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 04.08.2020 

по делу № А38-2270/2020, 

принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (424000, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 12.03.2020 № 63, 

при участии в судебном заседании представителей:

общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» - ФИО2 по доверенности от 25.05.2020 сроком действия три года,

и установил:

общество с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (далее – ООО «МЦ «Умный доктор», Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Территориальный Фонд) от 12.03.2020 № 63.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (далее – Министерство) и акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «СК «СОГАЗ-МЕД»).

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 04.08.2020 заявленное требование удовлетворено в полном объеме. Кроме того, суд взыскал с Территориального фонда в пользу Общества судебные расходы в размере 3000 рублей. 

Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований.

В обоснование апелляционной жалобы заявитель указывает на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд счел установленными, несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, неправильное применение судом первой инстанции норм материального права.

Территориальный фонд настаивает на том, что суд первой инстанции не принял во внимание его доводы, не исследовал надлежащим образом представленные им доказательства, что привело к принятию незаконного судебного акта. 

Кроме того, считает, что им не допущено нарушений пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования. Полагает, что суд первой инстанции не применил приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79, подлежащий применению.

Министерство, акционерное общество «СК «СОГАЗ-МЕД» в отзывах на апелляционную жалобу поддерживают доводы Территориального фонда.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО «МЦ «Умный доктор» указывает на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы отзыва на апелляционную жалобу, просил оставить решение суда без изменения.

Территориальный фонд, Министерство и АО «СК «СОГАЗ-МЕД» явку  представителей в судебное заседание не обеспечили, направили ходатайства об отложении дела слушанием в связи с невозможностью Территориальным фондом обеспечить явку своего представителя ввиду временной изоляции вследствие нахождения в контакте с лицом с подозрением на новую вирусную инфекцию COVID-19.

Согласно правовой позиции, изложенной в Обзоре по отдельным вопросам судебной практики, связанным с применением законодательства и мер по противодействию распространению на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (COVID-19) № 1, утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 21.04.2020, вопрос о необходимости отложения разбирательства дела, приостановлении производства по делу, продлении срока рассмотрения дела должен решаться судом, арбитражным судом, в производстве которого находится дело, самостоятельно применительно к каждому конкретному делу с учетом необходимости соблюдения сроков рассмотрения дела судом соответствующей инстанции и разумного срока судопроизводства (статья 61 ГПК РФ, статья 61 АПК РФ, статья 10 КАС РФ, статья 61 УПК РФ).

В соответствии с частью 1 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд откладывает судебное разбирательство в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, а также в случае неявки в судебное заседание лица, участвующего в деле, если в отношении этого лица у суда отсутствуют сведения об извещении его о времени и месте судебного разбирательства.

В части 3 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что в случае, если лицо, участвующее в деле и извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, заявило ходатайство об отложении судебного разбирательства с обоснованием причины неявки в судебное заседание, арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает причины неявки уважительными.

Согласно части 4 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд может отложить судебное разбирательство по ходатайству лица, участвующего в деле, в связи с неявкой в судебное заседание его представителя по уважительной причине.

Согласно части 5 названной статьи арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает, что оно не может быть рассмотрено в данном судебном заседании, в том числе вследствие неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле, других участников арбитражного процесса, а также при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий.

При этом отложение судебного разбирательства в связи с заявлением стороной ходатайства об отложении судебного разбирательства является правом суда, но не его обязанностью. 

При рассмотрении соответствующего ходатайства суд, исходя из конкретных обстоятельств дела, самостоятельно решает вопрос об отложении судебного разбирательства.

Рассмотрев ходатайства Территориального фонда, Министерства и АО «СК«СОГАЗ-МЕД» с учетом мнения представителя Общества, суд апелляционной инстанции не усмотрел оснований для их удовлетворения. 

Суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся представителей лиц, участвующих в деле, поскольку характер дела не требует личных показаний их представителей. 

Представители всех организаций принимали участие в заседаниях суда первой инстанции, довели позицию до суда первой инстанции, таким образом, устное слушание в суде первой инстанции было проведено.

Кроме того, для представления своих интересов Территориальный фонд как юридическое лицо имело возможность направить для участия в судебном заседании иного представителя, но данным правом не воспользовалось.

Учитывая объем апелляционной жалобы Территориального фонда, содержание которой повторяет доводы отзыва на заявление в суде первой инстанции, объём отзывов на апелляционную жалобу, содержание которых повторяет доводы отзыва в суде первой инстанции, а также отсутствие в жалобе и отзывах на нее фактических и правовых вопросов, которые не могут быть надлежащим образом разрешены на основании материалов дела и письменных доводов сторон, апелляционная жалоба может быть рассмотрена в отсутствие неявившихся представителей Территориального фонда, страховой компании и Министерства в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Законность принятого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 257-262, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Установлено по делу, что между страховой медицинской организацией АО «СК «СОГАЗ-МЕД» и ООО «МЦ «Умный доктор» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 40/2019.

Пунктом 4.1 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной Обществом. 

В соответствии с приложением № 1 к договору медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на 2019 год составляет                            50 случаев лечения, стоимость объемов медицинской помощи в 1 квартале 2019 года - 138 716 рублей 16 копеек.

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу № А38-2137/2019, оставленным без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019, отказано в удовлетворении заявления ООО МЦ «Умный доктор» о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 (протокол № 14) в части выделения для общества на 2019 год объемов по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве                        100 случаев (заключены договоры на 50 случаев с АО «СК «СОГАЗ-МЕД», еще 50 случаев - с обществом с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование).

По утверждению заявителя, медицинская организация в 1 квартале                  2019 года оказала медицинские услуги по договору № 40/2019 от 29.12.2018 на сумму 359 105 рублей 66 копеек (реестры счетов № 5-ОБ/12 001,                            8-ОБ/12 001, 19-ОБ/12 001, счета на оплату № 5 от 08.02.2019 сумма                          159 217 рублей 70 копеек, № 8 от 06.03.2019 сумма 118 642 рублей 7 копеек, № 19 от 03.04.209 сумма 81 245 рублей 89 копеек). 

Однако страховая медицинская организация не приняла реестры счетов к оплате из-за превышения Обществом объемов медицинских услуг.

По исковому заявлению ООО «МЦ «Умный доктор» о взыскании со страховой медицинской организации задолженности по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным лицам за период с 01.01.2019 по 31.03.2019 в соответствии с программой обязательного медицинского страхования возбуждено производство по делу № А38-4898/2019.

Определением от 16.10.2019 по делу № А38-4898/2019 АО «СК «СОГАЗ-МЕД» предложено представить результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Обществом в спорный период.

На основании распоряжения от 18.10.2019 № 189 Марийский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» провел медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ) по 19 экспертным (страховым) случаям лечения в дневном стационаре, отклоненным от оплаты в связи с превышением распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл.

По результатам первичной МЭЭ страховая медицинская организация выявила нарушения, допущенные медицинской организацией в 17 страховых случаях с кодом нарушения 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» на сумму                                  205 024 рублей 01 копейка. 

По результатам медико-экономической экспертизы 2 страховых случая признаны страховой медицинской организацией бездефектными (номера полисов 1274940881000016, 1250040889000106), о чем составлены акты МЭЭ от 09.01.2020.

Письмом от 31.01.2020 АО «СК «СОГАЗ-Мед» сообщила о некорректном указании в актах даты проведения экспертизы, датой проведения экспертизы следует считать период с 23.10.2019 по 09.01.20120.

В связи с поступившей претензией Общества Территориальный фонд на основании приказа от 03.02.2020 № 27 «О проведении повторной экспертизы» организовал проведение повторной МЭЭ.

Территориальный фонд провел реэкспертизу и подтвердил нарушение в 17 оспариваемых в претензии случаях, о чем составлен акт повторной МЭЭ от 02.03.2020 № 2-М.

Повторная МЭЭ оформлена решением в виде приказа от 12.03.2020 № 63 «О результатах рассмотрения претензий ООО МЦ «Умный доктор» от 28.01.2020 к результатам МЭЭ, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Не согласившись с указанным решением, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции руководствовался статьями 65, 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 и исходил из того, что Территориальный фонд не доказал законность оспариваемого решения.

Проверив в пределах, установленных статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права и соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. 

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В соответствии с пунктом 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации в сфере ОМС регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230) и иными нормативно-правовыми актами.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Статьей 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями, а также к сторонам таких договоров.

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок организации и проведения контроля).

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3 Порядка организации и проведения контроля).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ). 

МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (части 3 и 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Установлено по делу, что страховой медицинской организацией проведена МЭЭ оказанной ООО МЦ «Умный доктор» медицинской помощи, в рамках которой выявлено несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов в 17 случаях по коду дефекта 4.6: несоответствие номера медицинской карты стационарного больного и сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, данным реестра счетов. Территориальным фондом в ходе реэкспертизы подтверждено наличие указанных нарушений.

Общество настаивает на том, что в ходе проведения МЭЭ и реэкспретизы производилась проверка соответствия первичной медицинской документации сведениям об оказанной медицинской помощи, а не реестрам счетов. Таким образом, разногласия сторон сводятся к определению документа, понимаемого законодательством об обязательном медицинском страховании под реестром счетов: по мнению Общества - это документ, оформленный по правилам пункта 126 Правил ОМС на бумажном носителе, по мнению Территориального фонда - электронный файл со сведениями об оказанной медицинской помощи (таблица Д1 Общих принципов).

Согласно пункту 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:

1)заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периодаавансирования и суммы;

2)счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.Реестр счетов должен содержать следующие сведения:

1) наименование медицинской организации;

2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

3) период, за который выставлен счет;

4) номер позиции реестра;

5)сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность, номер полиса;

6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); дату начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

При оплате амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения в реестр счетов могут включаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте Российской Федерации.

При оказании медицинской помощи лицу, не предъявившему полис в случаях, предусмотренных Федеральным законом, медицинская организация направляет ходатайство в территориальный фонд для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию. После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи.

До 30.07.2016 в реестр счетов включался СНИЛС (для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии) (Приказ Минздрава России от 28.06.2016 № 423н). 

Таким образом Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации до 28.06.2016 корректировало перечень сведений, водящихся в реестр счетов, тогда как в соответствии с Общими принципами приложение Д действовало с 07.04.2011.

Приложением 12 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011 (письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и) (далее - Методические указания), предусмотрен образец реестра счетов.

Согласно пункту 12 Методических указаний реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

Из системного толкования пункта 126 Правил ОМС и Методических указаний следует, что под реестром счетов понимается документ, выполненный на бумажном носителе и содержащий сведения, распределенные по 19 графам. В нем отсутствует информация о медицинской организации, направившей на госпитализацию, номере медицинской карты стационарного больного, также как и в реестрах счетов, представленных медицинской организацией.

Перечень сведений, подлежащих отражению в реестре счетов, является исчерпывающим, что следует из буквального толкования пункта 126 Правил ОМС.

Кроме того, данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактически сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

Согласно пункту 13 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Под персонифицированным учетом в сфере обязательного медицинского страхования понимается организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (статья 43 Федерального закона № 326-ФЗ).

Целями персонифицированного учета являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) создание условий для осуществления контроля за использованиемсредств обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 в целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно таблице 7 подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, включается в перечень обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется, в том числе, посредством направления медицинской организацией сведений об оказанной медицинской помощи в территориальный фонд ОМС в соответствие с приложением Д.

В таблице Д1 Общих принципов приведена структура файла, передаваемого при информационном взаимодействии, в который входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о медпомощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о законченном случае, сведения о случае, сведения о КСГ/КПГ, коэффициенты сложности лечения пациента, сведения об услуге, сведения о санкциях. Вмененные заявителю нарушения в виде несоответствия сведений о медицинской организации, направившей на госпитализацию, содержатся в разделе «сведения о законченном случае», номер медицинской карты стационарного больного - «сведения о случае», но не в разделе «счет».

При этом файл со сведениями, о котором идет речь в Общих принципах, не является реестром счетов, о котором идет речь в пункте 126 Правил ОМС. Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи не соответствует форме, предусмотренной Методическими указаниями, является значительно расширенным. Кроме того, правила информационного взаимодействия (таблица Д1) установлены с 07.04.2011, последние изменения в перечень сведений, включенных в реестр счетов, внесены 28.06.2016.

В рассматриваемом случае АО «СК «СОГАЗ-Мед» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования выявили несоответствия данных первичной медицинской документации данным информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, а не реестрам счетов. 

По мнению Общества, Территориальный фонд и страховая организация фактически осуществили медико-экономический контроль, целью которого является проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 9 Порядка организации и проведения контроля).

Положения Федерального закона № 326-ФЗ не предусматривают отказ в оплате медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, в связи с нарушением порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета.

Законодательство об обязательном медицинском страховании гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате, а отсутствие направления другой медицинской организации (не соответствие сведений о медицинской организации) не может являться причиной отказа в оплате медицинских услуг, не может являться нарушением.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется с учетом реестров счетов в соответствии с пунктом 127 Правил ОМС. Проверяется информация, которая содержится в реестре счетов, а не в системе информационного обмена.

Реестры счетов заполнены Обществом корректно, доказательств обратного участниками спора не представлено, поскольку иных замечаний ни в актах экспертизы страховой медицинской организации, ни в акте реэкспертизы не приведено, а ответчик оставил без изменения примененные к заявителю меры с кодом дефекта 4.6 «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», а не некорректное заполнение файла информационного обмена.

Форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления, о номере медицинской карты стационарного больного. Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 126 Правил ОМС.

Обязанность представления Территориального органу информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена также ни договором, ни Территориальной программой.

Таким образом, исходя из буквального толкования части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 14, 16 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономический экспертизы не является установление наличия/отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, о номере медицинской карты стационарного больного.

Общество обоснованно указало на применение к спорным правоотношениям позиции, изложенной в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля».

Письмом предусмотрено, что пункт 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Вопреки требованиям статьи 65 и 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, не представили доказательств того, что ООО МЦ «Умный доктор» не были оказаны медицинские услуги и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данной услуги.

При установленных обстоятельствах в их совокупности суд первой инстанции пришел к обоснованному заключению о том, что Общество допустило нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.

Иные заявленные доводы противоречат законодательству об ОМС и не подтверждены документальными доказательствами.

Повторно исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиции статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, применив нормы материального права, суд апелляционной инстанции приходит к аналогичному итоговому заключению о том, что оспариваемое решение Территориального фонда не соответствует Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 и нарушает права и законные интересы Общества в сфере осуществления предпринимательской деятельности, что в силу части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации влечет удовлетворение заявленных требований.

Арбитражный суд Республики Марий Эл законно и обоснованно удовлетворил заявление ООО «»МЦ «Умный доктор».

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Поскольку суд первой инстанции удовлетворил заявленные Обществом требования, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации он законно и обоснованно взыскал с Территориального фонда в пользу заявителя понесенные им судебные расходы.

Предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основания к отмене решения арбитражного суда первой инстанции отсутствуют. При этом судом не допущено нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта.

Апелляционная жалоба Территориального фонда признается не подлежащей удовлетворению как основанная на неверном толковании норм действующего законодательства.

В данном случае доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

По результатам рассмотрения апелляционной жалобы Первый  арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 04.08.2020 по делу № А38-2270/2020 на основании пункта 1 части 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит оставлению без изменения.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Территориальный фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при обращении в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 266 – 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 04.08.2020 по делу № А38-2270/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

Т.А. Захарова

Судьи                                                                                           М.Н. Кастальская 

 

                                                                                                      Т.В. Москвичева