Арбитражный суд Псковской области

ул. Свердлова, 36, г. Псков, 180000

http://pskov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А52-892/2020

город Псков

14 июля 2020 года

Резолютивная часть решения оглашена 08 июля 2020 года

Арбитражный суд Псковской области в составе судьи Васильевой О.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Великие Луки» (адрес: 182100, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (адрес: 115184, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),  

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области,

о взыскании 8 347 753 руб. 44 коп.

при участии в заседании:

от истца: ФИО2 – главный врач, приказ от 12.12.2014 № 530;

ответчика: ФИО3– представитель по доверенности от 01.01.2020;

от третьего лица: ФИО4 - представитель по доверенности от 18.09.2017;

установил:

частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Великие Луки» (далее – истец, Больница) обратилось в Арбитражный суд Псковской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – ответчик, общество) о взыскании 8 347 753 руб. 44 коп., в том числе 8 244 987 руб. 68 коп. задолженности за октябрь, ноябрь и декабрь 2019 года по оплате отказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и 102 765 руб. 76 коп. пени за период с 03.12.2019 по 06.03.2020.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (далее – третье лицо, фонд).

Представитель истца поддержал исковые требования, просил требования удовлетворить в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании требования не признал в полном объеме по мотивам, изложенным в отзыве на иск и объяснениях в судебных заседаниях.

Представитель третьего лица поддержал свою позицию, изложенную в отзыве на иск и объяснениях в судебных заседаниях.

Суд, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав письменные доказательства, содержащиеся в материалах дела, установил следующее.  

11 января 2013 г. между ответчиком (страховая медицинская организация по договору) и истцом (организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 24/М (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п. 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также имеет право требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-зкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Истец в период с 01.10.2019 по 31.10.2019 оказал медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования и предъявил ответчику к оплате счет № 058Н19091 от 05.11.2019 на сумму 5 644 278 руб. 66 коп.

Во исполнение условий договора, ответчиком проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов и произведена частичная оплата  выставленного счета. Ответчиком по указанному счету частично не приняты к зачету по акту медико-экономического контроля и соответственно не приняты к оплате, оказанные истцом медицинские услуги на сумму 1 972 792 руб. 95 коп. Ответчиком произведено удержание по коду дефекта 5.3.2. – за превышение объемов медицинской помощи по программе  обязательного медицинского страхования. Истец в адрес ответчика направил протокол разногласий по договору за спорный период № 920 от 19.09.2017. 

Истец в период с 01.11.2019 по 30.11.2019 оказал медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования и предъявил ответчику к оплате счет № 058Н19111 от 04.12.2019 на сумму 4 023 911 руб. 72 коп.

Во исполнение условий договора, ответчиком проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов и произведена частичная оплата  выставленного счета. Ответчиком по указанному счету частично не приняты к зачету по акту медико-экономического контроля и соответственно не приняты к оплате, оказанные истцом медицинские услуги на сумму 2 543 126 руб. 67 коп. Ответчиком произведено удержание по коду дефекта 5.3.2. – за превышение объемов медицинской помощи по программе  обязательного медицинского страхования. Истец в адрес ответчика направил протокол разногласий по договору за спорный период № 1234 от 13.12.2019. 

Истец в период с 01.12.2019 по 31.12.2019 оказал медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования и предъявил ответчику к оплате счет № 058Н19121 от 05.01.2020 на сумму 4 585 951 руб. 36 коп.

Во исполнение условий договора, ответчиком проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов и произведена частичная оплата  выставленного счета. Ответчиком по указанному счету частично не приняты к зачету по акту медико-экономического контроля и соответственно не приняты к оплате, оказанные истцом медицинские услуги на сумму 3 729 068 руб. 06 коп. Ответчиком произведено удержание по коду дефекта 5.3.2. – за превышение объемов медицинской помощи по программе  обязательного медицинского страхования. Истец в адрес ответчика направил протокол разногласий по договору за спорный период № 30 от 15.01.2020. 

Истцом в адрес ответчика 03.02.2020 направлена претензия № 116 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность.

Поскольку ответчиком задолженность не погашена, истец обратился с настоящим иском в суд.

Оценив представленные в дело доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 утверждена «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» (далее - территориальная программа ОМС).

Территориальной программой ОМС, кроме прочего, определены нормативы объема медицинской помощи, а также средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок формирования и структура тарифов оплату медицинской помощи.

Согласно Территориальной программе ОМС больница включена в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (пункт 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Ответчик ссылается на превышение истцом объемов оказания медицинской помощи в заявленной сумме. Однако договор на оказание медицинской помощи по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре (статьи 779, 781 ГК РФ).

Участвующими в деле лицами не оспаривается, что услуги, отклоненные по коду 5.3.2 (превышение объемов), за спорный период фактически были оказаны. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования, соответствовали стандарту качества оказания медицинских услуг и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Доказательств обратного ответчиком не представлено. Правовых оснований, при которых истец вправе отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.

Доводы ответчика о том, что требование Больницы об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не соответствует действующему законодательству и отклоняются судом, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Больницы на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Больнице за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Как пояснил представитель страховой компании, ответчик обращался в Фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, ответа на обращение не поступило.

Таким образом, в материалы дела не представлено доказательств того, что имеются в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Кроме того, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией (данный вывод согласуется с позицией Верховного Суда Российской Федерации). 

Ссылка ответчика и третьего лица на то, что Больницей н доказан объем оказанных услуг и факт их оказания отклоняется судом, как необоснованный.

С учетом указанного, исковые требования о взыскании задолженности обоснованы и подлежат удовлетворению в полном объеме.

В связи с несвоевременной оплатой образовавшейся задолженности, истец предъявил ко взысканию пени в размере 102 765 руб. 76 коп. за период с 03.11.2019 по 06.03.2020. 

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. Неустойка является одним из способов обеспечения исполнения обязательств, средством возмещения потерь кредитора, вызванных нарушением должником своих обязательств.

Пунктом 7 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (п. 7.1. договора).

Ответчик заявил возражения по предъявлению неустойки, ходатайство о применении статьи 333 ГК РФ. 

Возражения в части начисления неустойки не могут быть приняты судом, поскольку начисление неустойки предусмотрено условиями договора (п.7), заключенного сторонами. Расчет пени проверен судом и признан математически верным. 

На основании пункта 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств независимо от того, является неустойка законной или договорной.

С учетом компенсационного характера гражданско-правовой ответственности под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление N 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу пункта 71 Постановления N 7, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме. Ответчик заявил ходатайство о снижении неустойки на основании статьи 333 ГК РФ.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего оценка данного критерия дается судом с учетом положений статьи 71 АПК РФ, исходя из своего внутреннего убеждения, обстоятельств конкретного дела и представленных сторонами доказательств.

В силу абзаца третьего пункта 75 Постановления N 7, суд считает, что имеются основания для уменьшения размера неустойки и снижает сумму неустойки до однократной ставки рефинансирования, что составляет 84 262 руб. 07 коп.

Учитывая изложенное, возражения ответчика и третьего лица не принимаются судом, исковые требования являются обоснованными, доказанными материалами дела, и подлежащими удовлетворению частично, в сумме  8 244 987 руб. 68 коп основного долга, 84 262 руб. 07 коп. неустойки. В остальной части в иске следует отказать. 

При обращении с иском в суд истцом была уплачена государственная пошлина по платежному поручению № 323 от 28.02.2020 в сумме 64 739 руб. 00 коп. 

Вследствие доведения рассмотрения спора до суда по вине ответчика, в соответствии со статьей 110 АПК РФ, статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, расходы по уплате государственной пошлины в сумме 64 739 руб. 00 коп. подлежат отнесению на ответчика и взысканию в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Великие Луки» 8 329 249 руб. 75 коп., в том числе  8 244 987 руб. 68 коп основного долга 84 262 руб. 07 коп. неустойки, а также 64 739 руб. 00 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

В остальной части иска отказать.

На решение в течение месяца после его принятия может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Псковской области.

 

Судья                                                                                     О.Г. Васильева