ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, дом 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 09АП-36087/2023 

 

город  Москва 

05.10.2023

дело № А40-13821/23  

 

резолютивная часть постановления оглашена 18.09.2023 

полный текст постановления изготовлен 05.10.2023

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующий судья Маркова Т.Т., судьи Сумина О.С., Лепихин Д.Е.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования 

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.04.2023 по делу № А40-13821/23

по заявлению ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования 

третье лицо – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

о признании незаконным решения;

 

при участии:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 19.04.2023;

от заинтересованного лица – ФИО3 по доверенности от 28.12.2022;

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 22.02.2023;  

 

установил:

решением Арбитражного суда г. Москвы от 25.04.2023 признано  незаконным решение Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2022 № 08-03-04/16594 и на Московский городской фонд обязательного медицинского страхования возложена обязанность рассмотреть претензию ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации от 12.10.2022 № исх (05)11-1056 в установленном Законом порядке и сроки.

Фонд не согласился с выводами суда, обратился с апелляционной жалобой, просит решение суда отменить, по мотивам, изложенным в жалобе.

В качестве третьего лица в деле участвует АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В судебном заседании представитель фонда и третьего лица поддержали доводы жалобы, представитель учреждения возражала против удовлетворения апелляционной жалобы.

Из материалов дела следует, что 18.01.2021 между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией АО «СОГАЗ - Мед» и ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168. 

По условиям п. 1.1. договора, учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, (в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

05.10.2022 учреждением от страховой медицинской организации получены реестр заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи № 271711 от 30.09.2022, заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2022 № 75392Е00000472, экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) за услуги стационарной помощи, оказанные за период - сентябрь 2021.

Учреждение не согласилось с отказом оплаты оказанной медицинской помощи в размере 697.109, 30 руб., согласно реестру заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи № 271711 от 30.09.2022 и заключения о результатах экспертизы на основании некорректного (неполного), по мнению страховой медицинской организации, отражения в реестре счета сведений медицинской документации (код 2.16.3). 

Впоследствии заявитель повторно обратился в фонд (исх. № (05)11-1139 от 02.11.2022) с просьбой о рассмотрении претензии № (05)11-1056 от 12.10.2022.

Письмом № 08-03-04/18937 от 28.11.2022 фондом указано на невозможность рассмотрения данной претензии в связи с нарушением сроков подачи претензии и невозможности проведения повторных контрольно-экспертных мероприятий.

09.12.2022 учреждение обратилось с письмом № (05)11-1299 от 08.12.2022 об организации проведения экспертизы качества медицинской помощи и повторной просьбой о разъяснении порядка оформления подобных случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом в автоматизированной информационной системе ПУМП АИС ОМС. 

В письме № 08-03-04/20340 от 23.12.2022 фонд уведомил заявителя об отказе в проведении повторных контрольно-экспертных мероприятий. 

По условиям п. 5.3. договора, организация вправе обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение 15 рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации. 

13.10.2022 учреждение обратилось в адрес фонда и страховой компании с претензией № (05)11-1056 от 12.10.2022, по результатам рассмотрения которой фондом принято решение № 08-03-04/16594 от 24.10.2022 об отказе в рассмотрении претензии и проведении экспертных мероприятий. 

Не согласившись с решениями, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции, руководствуясь             ст. ст. 65, 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                               «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н и исходил из того, что на момент вынесения решения фонд располагал всеми необходимыми и имеющимися у общества документами, позволяющими рассмотреть претензию. 

Рассмотрев повторно материалы дела в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта, исходя из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из положений ст. 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, согласно ст. 39 Закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие, в том числе обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с положениями ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

В соответствии с п. 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно п. 71.1 Порядка № 231н, при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение 10 рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (п. 71.4 Порядка № 231н).

Из материалов дела следует, что в данном случае заявителем соблюден порядок урегулирования разногласий со страховой организацией.

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, территориальный фонд обязательного в порядке, установленном федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с п. 1 ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (п. 2 ст. 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (п. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 83 Порядка № 231н фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение 10 рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с п. 84 Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные п. 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что учреждение не согласилось с отказом оплаты оказанной медицинской помощи в размере 697.109, 30 руб., согласно реестру заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи № 271711 от 30.09.2022 и заключения о результатах экспертизы на основании некорректного (неполного), по мнению страховой медицинской организации, отражения в реестре счета сведений медицинской документации (код 2.16.3). 

13.10.2022 учреждение в адрес фонда и страховой компании направлена претензия № (05)11-1056 от 12.10.2022.

24.10.2022 по результатам рассмотрения претензии фондом принято решение                 № 08-03-04/16594 об отказе в ее рассмотрении и проведении экспертных мероприятий.

02.11.2022 учреждение повторно обратилось в фонд с письмом исх. № (05)11-1139 от 02.11.2022 с просьбой о рассмотрении претензии № (05)11-1056 от 12.10.2022.

Письмом № 08-03-04/18937 от 28.11.2022 фондом отказано в рассмотрении претензии по мотиву нарушения сроков подачи претензии и невозможности проведения повторных контрольно-экспертных мероприятий.

09.12.2022 учреждение обратилось в фонд (письмо №(05)11-1299 от 08.12.2022) об организации проведения экспертизы качества медицинской помощи и повторной просьбой направить разъяснения о корректном пути оформления подобных случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом в автоматизированной информационной системе ПУМП АИС ОМС.

Письмом № 08-03-04/20340 от 23.12.2022 фондом отказано в проведении повторных контрольно-экспертных мероприятий.

Вместе с тем, из указанных норм права следует, что подача учреждением претензии в силу Федерального закона № 326-ФЗ является основанием для проведения фондом повторного экспертного исследования и объективной оценки сложившейся ситуации, однако в данном случае фактически фондом возвращена претензия без рассмотрения.

В соответствии с п. 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании            ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 46 Порядка № 231н).

Согласно п. 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях: выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

По смыслу приведенных положений механизм повторной экспертизы /реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

В силу приведенных выше положений норм права, с учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, у Московского городского фонда обязательного медицинского страхования как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения повторного экспертного исследования/реэкспертизы на основании подп. 1 п. 49, п. 83 Порядка № 231н.

Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов фондом не организовано проведение экспертного исследования и не принято решение по результатам соответствующего исследования.

Таким образом, действиями фонда фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке.

Нарушение прав и интересов медицинского учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

Ссылка фонда на приказ от 19.09.2022 № 120н «Об установлении формзаключения по результатам медико-экономического контроля...», согласно которого установлена форма претензии, направляемой медицинской организациейв территориальный фонд обязательного медицинского страхования, отклоняется, исходя из того, что данный приказ №120н вступил в силу 29.10.2022, медицинское учреждение обратилось в фонд с претензией 13.10.2022, то есть до момента вступления в силу приказа №120н, следовательно, с учетом требований действующего на момент     ее подачи законодательства.

14.09.2017 учреждение повторно направлена претензия с приложением необходимых документов.

Таким образом, оснований считать, что заявителем пропущен установленный 15-дневный срок направления претензии, не имеется.

Ссылка фонда на судебные акты по иным делам отклоняется судом апелляционной инстанции. Принятие судебных актов по другим спорам                               не свидетельствует о преюдициальном значении этих судебных актов применительно к рассматриваемому спору. Арбитражный суд при рассмотрении дела не связан выводами судов о правовой квалификации рассматриваемых спорных отношений и толковании правовых норм.

Руководствуясь п. 3 ч. 4 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в качестве восстановительной меры судом первой инстанции правомерно возложена обязанность на Московский городской фонд обязательного медицинского страхования рассмотреть претензию ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации от 12.10.2022 № исх (05)11-1056 в установленном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядке и сроки.

Доводы апелляционной жалобы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме и отклонены, судом первой инстанции правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, нормы процессуального законодательства при рассмотрении дела не нарушены, обжалуемое решение суда является законным и обоснованным и отмене не подлежит.

 

  Руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.04.2023 по делу № А40-13821/23  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

 

Председательствующий судья                                                      Т.Т. Маркова 

 

Судьи                                                                                               О.С. Сумина

 

                                                                                                           Д.Е. Лепихин