АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-10819/2023

Дело № А57-442/2023

г. Казань

29 ноября 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 23 ноября 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 29 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Арукаевой И.В., Тюриной Н.А.,

в отсутствие лиц, участвующих в деле – извещены надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации 

на решение Арбитражного суда Саратовской области от 14.06.2023 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.08.2023 

по делу № А57-442/2023

по исковому заявлению федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании задолженности, третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Саратовской области, Правительство Саратовской области,

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздава России, университет, истец) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания, ответчик), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее – ТФОМС Саратовской области, Фонд) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ДГ-1528/19/Р-64 в размере 1 814 648,50 руб. 

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Саратовской области, Правительство Саратовской области. 

В ходе рассмотрения дела истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  (далее - АПК РФ) отказался от исковых требований, предъявленных к ТФОМС Саратовской области. 

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 14.06.2023, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.08.2023, прекращено производство по делу в части исковых требований ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздава России к ТФОМС Саратовской области о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ДГ-1528/19/Р-64 в размере 1 814 648,50 руб. В удовлетворении исковых требований ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздава России к АО «СК «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ДГ-1528/19/Р-64 в размере 1 814 648,50 руб. отказано.

Не согласившись с принятыми судебными актами, истец обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на неправильное применение судами норм материального и процессуального права и несоответствие выводов, сделанных судами, фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Саратовской области представили отзывы на кассационную жалобу, просят оставить ее без удовлетворения, принятые по делу судебные акты без изменения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы (путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Поволжского округа в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в соответствии с требованиями абзаца 2 части 1 статьи 121 АПК РФ), представителей в суд не направили.

Согласно части 3 статьи 284 АПК РФ неявка извещенных надлежащим образом лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Арбитражный суд Поволжского округа, обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела и проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном статьями 274, 284, 286 АПК РФ, только в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, а также проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу обстоятельствам, имеющимся в материалах дела доказательствам, приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2019 между АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздава России (организация) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» был заключен договор № ДГ-1528/19/Р-64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н. 

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно. 

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ. 

В силу пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В связи с осуществлением высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) в декабре 2019 года истцом поданы к оплате по ОМС счета от 31.12.2019 № 1912 в отношении пациентов, пролеченных в структурных подразделениях ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России: Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева СГМУ, Клинике глазных болезней СГМУ, Клинике профпатологии и гематологии СГМУ, Научно-исследовательском институте травматологи, ортопедии и нейрохирургии СГМУ, и реестры счетов от 31.12.2019 на оплату оказанных случаев медицинской помощи.

Саратовским филиалом страховой компании был проведен медико-экономический контроль (далее – МЭК) по счетам и реестрам счетов, предъявленным Университетом за оказанную медицинскую помощь в стационарных условиях в период с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Однако страховая компания отказала истцу в оплате медицинских услуг на общую сумму 1 814 648,50 руб. по 14 случаям ВМП, ссылаясь на предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 

Истец, посчитав данный отказ неправомерным, обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая исковые требования, суды первой и апелляционной инстанции правомерно руководствовались положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля № 36), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2019 № ДГ-1528/19/Р-64 и, учитывая позицию Верховного Суда РФ, изложенную в определениях от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515, от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973, от 07.06.2023 № 309-ЭС22-28224, пришли к правильному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Как указали суды, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являются условием договора и не могут быть изменены в одностороннем порядке; оплате подлежат не все случаи оказания медицинской помощи, а исключительно в рамках выделенных объемов; при этом предусмотрены правовые инструменты надлежащих способов защиты права, проведение обоснованной корректировки распределенного объема.

Также суды указали, что истец не контролировал свои объемы оказания медицинской помощи, обращаясь с исковым заявлением о взыскании имеющейся задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, истец подменяет административный порядок обжалования решений Комиссии на обращение с иском о взыскании задолженности, обязанность по оплате которой по факту не возникла и не может возникнуть у ответчика до момента выделения ответчику Комиссией дополнительных объемов. Подмена административного порядка разрешения вопросов, отнесенных действующим законодательством к компетенции органов исполнительной власти, непосредственным обращением в суд, недопустима и является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении иска.

Так, в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно частям 2, 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико–экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании статьи 42 Закона № 326-Ф3 решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом. Установленным законом порядком обжалования актов экспертного контроля, проведенного СМО, медицинская организация не воспользовалась, посчитав достаточным направление в адрес СМО протоколов разногласий.

ТФОМС Саратовской области в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ввиду оспаривания результатов контроля СМО по претензии медицинской организации ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского» осуществил повторный медико-экономический контроль.

На заседании комиссии 26.03.2020 факт предъявления истцом к оплате объемов медицинской помощи и финансирования сверх запланированных подтвержден. 

Страховой медицинской организацией при формировании актов МЭК от 10.01.2020 правомерно применен Код нарушений 6114 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» – пункт 5.3.2. Перечня санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложения № 15 к Тарифному соглашению по ОМС в Саратовской области от 29.12.2018).

Повторный медико-экономический контроль, также как и медико-экономический контроль, проведенный страховыми медицинскими организациями, является автоматизированным и исключает допущение технических ошибок. 

Между тем, медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов в материалы дела не представила.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля № 36 предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. 

Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

Как указал Верховный Суд РФ, названная норма относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора. 

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом № 326-Ф, Правилами ОМС.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. 

Таким образом, вопреки доводам заявителя кассационной жалобы, судами сделан верный вывод, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС. 

Как следует из материалов дела и установлено судами, университетом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии. 

Страховая компания выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатило оказанную учреждением медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него, в связи с чем у истца отсутствовало право требовать от ответчика оплаты спорной медицинской помощи.

Вышеизложенное соответствует правовой позиции Верховного Суда РФ, выраженной в определениях от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515, от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973, от 07.06.2023 № 309-ЭС22-28224.

При указанных обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу, что суды первой и апелляционной инстанций приняли законное и обоснованное решение по делу, полно и всесторонне исследовав и оценив представленные доказательства, установив имеющие значение для дела фактические обстоятельства, правильно применив нормы права.

Доводы заявителя кассационной жалобы фактически повторяют доводы, изложенные в апелляционной жалобе, и направлены на переоценку установленных судебными инстанциями обстоятельств дела, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда округа.

Принимая во внимание изложенное, оснований для отмены судебных актов судов первой и апелляционной инстанций не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области  от 14.06.2023 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.08.2023 по делу № А57-442/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий судья                                            Т.Н. Федорова

 

Судьи                                                                                    И.В. Арукаева

 

                                                                                              Н.А. Тюрина