АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-4084/2017

г. Кострома

4 октября 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 22 сентября 2017 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мофы В.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в судебном заседании исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала ООО «Россгострах-Кострома-Медицина» о взыскании.

Дело рассмотрено при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная детская больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

В судебном заседании приняли участие: от истца ФИО2. (доверенность от 31.01.2017), от предприятия ФИО3 (доверенность от 21.12.2015), от третьего лица представитель не явился.

Суд установил следующее.     

Настоящее дело выделено в отдельное производство из дела № А31-5846/2016.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец) обратился в арбитражный суд Костромской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «Россгострах-Кострома-Медицина» (далее – ответчик) о взыскании штрафа в сумме 16 772 рублей 05 копеек (с учетом заявления истца об уточнении размера иска).

В ходе рассмотрения дела истец иск поддержал.

Ответчик требования истца не признал.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

23 августа 2012 года стороны заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 038/2012.

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Согласно указанному перечню по коду 11.1 квалифицируется нарушение: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи.

По данному коду перечнем предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования в размере 100 % необоснованно оплаченной суммы, а также штрафа в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы.

Согласно указанному перечню по коду 11.6 (в редакции дополнительного соглашения от 7 октября 2013 года) квалифицируется нарушение: неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований к их применению.

По данному коду перечнем предусмотрена санкция в виде штрафа в размере суммы непримененных к медицинским организациям штрафных санкций, но не более 10 % средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В период с 29 марта 2014 года по 21 апреля 2014 года ОГБУЗ «Костромская областная детская больница» оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № 126602778).

21 апреля 2014 года констатирована смерть пациента (полис ОМС № 126602778).

30 сентября 2014 года по инициативе ответчика экспертом качества медицинской помощи ФИО4 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 126602778).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков оказания медицинской помощи: неполное обследование по основному заболеванию (отсутствие обследования на наличие внутриутробной инфекции, отсутствие показателей гемостаза) и нерациональная трактовка диагноза, не повлиявшие на исход заболевания.

На основании указанного экспертного заключения ответчиком принято решение о применении по отношению к ОГБУЗ «Костромская областная детская больница» финансовой санкции по коду 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица) в виде штрафа в сумме 1918 рублей 62 копеек.

Указанное решение ответчиком оформлено в виде акта № 118/4 от 10 октября 2014 года.

10 октября 2014 года ответчиком дано ОГБУЗ «Костромская областная детская больница» предписание № 76 об уплате штрафа.

Вышеназванные акт и предписание доведены ответчиком до сведения ОГБУЗ «Костромская областная детская больница» и приняты последним без возражений.

9 февраля 2015 года по инициативе истца экспертом качества медицинской помощи ФИО5 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 126602778).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков оказания медицинской помощи: препараты «Анальгин» и «Димедрол» назначены вне инструкции, цель их применения не обоснована; доза введенного препарата «Куросурф» недостаточна; грамотных клинических обоснований к назначению инфузионной терапии не имелось; имеют место замечания к порядку ведения первичной медицинской документации.

На основании указанного экспертного заключения истцом приняты решения:

1. о применении по отношению к ОГБУЗ «Костромская областная детская больница» финансовых санкций по коду 3.12 (необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения) в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на 25 % (15 247 рублей 32 копейки);

2. о применении по отношению к ответчику финансовых санкций по коду 11.1 (невыявление в отношении медицинской организации дефекта медицинской помощи по коду 3.12) в виде уменьшения финансирования в размере 100 % необоснованно уплаченной суммы (15 247 рублей 32 копейки) и штрафа в размере 10 % необоснованно уплаченной суммы (1524 рублей 32 копейки), по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по коду 3.2.1) в виде штрафа в размере суммы непримененных к медицинской организации штрафных санкций (15 247 рублей 32 копеек).

Указанное решение ответчиком оформлено в виде акта № 6 от 10 марта 2015 года.

23 марта 2015 года истец направил ответчику претензию с требованием об уплате штрафа в сумме 16 772 рублей 05 копеек.

3 апреля 2015 года вышеназванный акт доведен истцом до сведения ответчика и подписан ответчиком с возражениями, изложенными в протоколе разногласий.

4 мая 2015 года ответчик вручил истцу ответ на претензию, заявив о своем несогласии с требованием истца.

6 мая 2015 года истцом рассмотрены возражения ответчика на акт и отклонены.

28 апреля 2017 года ОГБУЗ «Костромская областная детская больница» исполнило решение истца, уплатив ему 15 247 рублей 32 копейки по акту № 6 от 10 марта 2015 года.

Обращаясь с настоящим иском, истец изменил основания предъявленного ответчику требования, пояснил, что в акте № 6 от 10 марта 2015 года имеет место ошибка: допущенное ответчиком нарушение ошибочно квалифицировано по коду 11.5, в то время, как должной квалификацией является код 11.6.

В связи с этим истец определил размер иска в сумме 16 772 рублей 05 копеек, предъявил требование о взыскании штрафа по коду нарушения 11.1 в сумме 1 524 рублей 73 копеек, по коду 11.6 (неприменение к медицинской организации штрафных санкций по коду 3.12) в сумме 15 247 рублей 32 копеек. 

В ходе рассмотрения дела судом назначено проведение экспертизы силами эксперта ФИО6

Из заключения эксперта ФИО6 следует, что объем диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи пациенту (полис ОМС № 126602778) выполнен не полностью: не выполнен первичный и повторный анализы крови на стерильность, не выполнен анализ на чувствительность к антибиотикам, не проведено исследование крови на определение титра антител к внутриутробным инфекциям, в динамике не проводилось УЗИ головного мозга, не проводились консультации узких специалистов (невролога, окулиста). Выполнение указанных исследований могло бы уточнить этиологию заболевания и при необходимости скорректировать лечение. В то же время выполнение указанных мероприятий, с учетом патологоанатомического заключения, могло не повлиять на течение и исход заболевания.

Также эксперт ФИО6 указал, что при оказании медицинской помощи пациенту (полис ОМС № 126602778) препарат «Куросурф» применен в дозе намного ниже терапевтической, однако, по данным медицинской документации введение данной дозы привело к улучшению состояния пациента; применение препарата «Дексаметазон» являлось сомнительным, т.к. отсутствовали показания к его применению; препараты «Анальгин» и «Димедрол» применены по отношению к пациенту однократно, данные препараты не применяются в неонатальной практике, применение данных препаратов являлось необоснованным, но не создало риска для здоровья пациента и не повлияло на исход заболевания; в целом лечение пациента носило комплексный характер, выявленные нарушения не могли способствовать риску здоровья пациента и повлиять на исход заболевания. 

По результатам анализа установленных фактических обстоятельств, норм действующего законодательства суд приходит к выводу о необоснованности требования истца в связи со следующим.

Согласно п. 1 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 2 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации: по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлению отчета о результатах такого контроля;  по несению в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 14 указанной статьи в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что в рассматриваемом случае в ходе контроля деятельности ответчика истец пришел к выводу о ненадлежащем исполнении ответчиком обязанности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОГБУЗ «Костромская областная детская больница»: невыявлении нарушения, предусмотренного кодом 3.12, неприменении по отношению к медицинской организации финансовых санкций по данному коду нарушения, а также необоснованном привлечении медицинской организации к ответственности по коду 3.2.1.

Согласно приложению № 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденному приказом ФФОМС от 1.12.2010 № 230, по коду 3.2.1 квалифицируется нарушение: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Согласно вышеуказанному приложению по коду 3.12 квалифицируется нарушение: необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

Судом установлено, что в рассматриваемом случае оказания медицинской помощи в действиях третьего лица усматривается нарушение, подлежащее квалификации по коду 3.2.1: ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние его здоровья.

Данный вывод суда основан на заключении эксперта ФИО6

Нарушения, которое следовало бы квалифицировать по коду 3.12, суд в действиях третьего лица не усматривает.

Содержание кода 3.12 предусматривает нарушение, состоящее в необоснованном назначении пациенту лекарственной терапии, которое связано с риском для здоровья пациента и (или) приводит к удорожанию лечения.  

Суд считает, что частным случаем необоснованного назначения пациенту лекарственной терапии код 3.12 предусматривает одновременное назначение пациенту лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию.

Иная трактовка содержания кода 3.12 является нелогичной и противоречивой, т.к. лишает единый состав предусмотренного данным кодом нарушения общего содержания.

В рассматриваемом случае оказания медицинской помощи суд не усматривает необоснованного назначения пациенту лекарственной терапии, которое повлекло бы негативные последствия, поименованные кодом 3.12. 

В связи с указанными обстоятельствами суд приходит к выводу о необоснованном применении истцом по отношению к ответчику и третьему лицу финансовых санкций, отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, в кассационном порядке в Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.

 

Судья                                                                                   В.Д. Мофа