Дело № А43-18829/2022

30 января 2023 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 января 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 января 2023 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Ковбасюка А.Н., судей Захаровой Т.А., Устиновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника №17 Московского района г. Нижнего Новгорода» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.10.2022 по делу № А43-18829/2022,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника №17 Московского района г.Нижнего Новгорода» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) о взыскании 493 104 руб. 78 коп. штрафа, 

при участии представителей: от заявителя (ответчика) - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника №17 Московского района г. Нижнего Новгорода» - полномочный представитель не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом;

от истца - общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» - ФИО2 (по доверенности от 10.01.2022 № 03/22 сроком действия до 31.01.2023 и диплому),

установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника №17 Московского района г.Нижнего Новгорода» (далее – ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 17 Московского района», Учреждение, ответчик) о взыскании 493 104 руб. 78 коп. штрафа за нарушение ответчиком условий договора от 25.01.2021 №110-ОМС в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Решением от 18.10.2022 Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования Общества в заявленном размере.

Не согласившись с принятым решением, ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 17 Московского района» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить на основании положений статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В апелляционной жалобе Учреждение выражает несогласие с принятым по делу судебным актом и считает его незаконным, необоснованным и подлежащими отмене. 

В силу статьи 42 ФЗ № 326 от 29.11.2011 ответчик воспользовался своим правом и направил истцу и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области письмо с разногласиями с проведенной Обществом медико-экономической экспертизой. Однако Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области в нарушение требований пунктов 3 и 4 статьи 43 ФЗ № 326 от 29.11.2011 допущено бездействие, выразившееся в не проведении повторной медико-экономической экспертизы, что лишило ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 17 Московского района» возможности обжалования и защиты своих интересов путем обращения в суд. 

Также заявитель обратил внимание на то, что в ответе Общества от 28.07.2021 № 3231 отсутствуют сведения о полном подтверждении специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области фактов нарушений Учреждением, выявленных истцом.

Учреждение считает, что истец неправомерно применил код нарушения 3.7 Приказа  Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 36 от 28.02.2019, поскольку указанный приказ не действовал в период проведения проверки. 

Более подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

Представитель истца в судебном заседании и отзыве на апелляционную жалобу указал на законность и обоснованность решения, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации жалоба рассмотрена в отсутствие представителя ответчика, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся в деле материалам.

Результаты рассмотрения заявлений и ходатайств, поступивших от лиц, участвующих в деле, отражены в протоколе судебного заседания.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области, медицинской организацией ГБУЗ НО «Городская поликлиника №17 Московского района г.Нижнего Новгорода» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №110-ОМС (далее - Договор) по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за №62056).

Согласно условиям договора Медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а Общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помогли (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 Договора).

Пунктом 24 Договора предусмотрено, что стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

По условиям пунктов 7,7.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом в 2021 году проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в 2020 году.

По результатам МЭЭ страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» в 126 случаях лечения в условиях стационара на дому выявлено нарушение по коду дефекта 3.7 Приложения №8 к Приказу №36 - «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре».

По итогам экспертизы истцом составлен Акт медико - экономической экспертизы страхового случая от 28.06.2021 №056-э/т-36844-12/20Д.

Согласно пунктам 4,4.3. договора Общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

За нарушение при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара, выявленное в 2021 году, предусмотренное кодом дефекта 3.7. установлен штраф в размере 3 913 руб. 53 коп. (13045,10 х 0,3) за каждый случай лечения. Размер санкций по расчету истца за 126 случаев нарушения при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневного стационара составляет 493 104 руб. 78 коп.

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными актами экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 493 104 руб. 78 коп.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пунктов 76, 78 Приказа №36, передал вышеуказанный акт экспертизы, содержащий результаты контроля, ответчику, а также решение, содержащее сведения, указанные в пункте 78 Приказа №36, к акту об уплате Медицинской организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Решения. Решение истца к акту экспертизы оставлены Ответчиком без удовлетворения.

Ответчику направлена претензия от 11.03.2022 №1335 об уплате штрафа в размере 493 104 руб. 78 коп. в течение 30 (тридцати) календарных дней, со дня получения претензии, которая оставлена последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в деле доказательства, руководствуясь статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации и Федеральным  законом  от  29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020, Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», Совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.06.2021 №00-10-30-4-04/3243, Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (вступил в силу с 25.05.2021) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности заявленных Обществом исковых требований. 

Изучив материалы дела, проверив доводы заявителя жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены (изменения) судебного акта.

Первый арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, правильно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами.

Суд первой инстанции, полно и всесторонне исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств, пришел в соответствии с вышеприведенными нормами права к обоснованным выводам.

Обжалуемый судебный акт отвечает требованиям законности, обоснованности и мотивированности, предусмотренным частью 4 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основан на правильном применении норм материального права и соблюдении норм процессуального права, содержит обоснование сделанных судом выводов применительно к конкретным обстоятельствам дела.

Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению в силу следующего.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из взаимосвязанных положений частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ следует, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

Согласно пункту 4 пункта 57 Порядка N 36 в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, территориальный фонд проводит реэкспертизу (медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи).

Вопрос об обжаловании акта медико-экономической экспертизы страхового случая от 28.06.2021 №056-э/т-36844-12/20Д с решением путем направления в Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области письменной претензии был предметом рассмотрения в суде первой инстанции и в нарушение положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик в материалы дела таких доказательств не предоставил. 

Письмо Учреждения в Фонд №862 датировано 14.07.2021, т.е. в период рассмотрения дела в суде первой инстанции. 

Кроме того, обстоятельства бездействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области не являются предметом настоящего спора, данные доводы могут являться предметом отдельного судебного разбирательства при рассмотрении судом соответствующего заявления Учреждения к Фонду.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что результаты проведенной медико-экономической экспертизы страхового случая от 28.06.2021 №056-э/т-36844-12/20Д в установленном законом порядке не оспорены.

Довод ответчика о неправомерном применении истцом Приказа № 36 от 28.02.2019 также был предметом рассмотрения суда первой инстанции и правомерно отклонен как несостоятельный.

Совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.06.2021 №00-10-30-4-04/3243 (далее - Письмо от 11.06.2021 №00-10-30-4-04/3243) для использования в работе до 01.07.2021 определена таблица соответствия кодов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных приложением к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (вступил в силу с 25.05.2021) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ №231н).

В соответствии с данным письмом смысловое содержание кодов нарушений в Приказе №231н и ранее действующим Приказе №36 не изменилось. Внесены изменения в части нумерации кодов нарушений. Приказ №231н указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 3.8 «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения к Приказу №231н).

Изменение правового регулирования правоотношений по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию изданием нового Приказа №231н не повлекло изменения в содержательной сущности, в данном случае допущенных нарушений.

Для размера расчета санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контрольно-экспертных мероприятий, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования приведены в соответствие коды дефектов, установленные Приказом №231н с кодами дефектов, предусмотренными пунктами 148-149 Правил ОМС.

При расчете размера санкций применяются коэффициенты, указанные в Тарифном соглашении, действующим на дату оказания медицинской помощи.

Таким образом, вопреки доводам ответчика коды выявленных дефектов в оказании медицинской помощи должны быть применены в соответствии с действующим на дату окончания оказания медицинской помощи Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

В вязи с тем, что медицинская помощь застрахованным лицам была оказана в период с мая 2020 по декабрь 2020 года, то применен код нарушений 3.7. с формулировкой «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре» Приказа №36, действовавшего на период оказания медицинской помощи (126 случаев).

Согласно пунктам 4,4.3. договора Общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Размер санкций по расчету истца за 126 случаев нарушения при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневного стационара составляет 493 104 руб. 78 коп.

Суд апелляционной инстанции повторно проверил расчет подлежащего взысканию штрафа, признает его верным.

Ответчик в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции  ходатайство о снижении размера штрафа не заявил.

На основании вышеизложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что требования истца являются обоснованными и правомерными, в связи с чем подлежат удовлетворению в полном объеме.

Все доводы и аргументы заявителя жалобы проверены судом апелляционной инстанции, признаются несостоятельными и не подлежащими удовлетворению, поскольку не опровергают законности принятого по делу судебного акта и основаны на неправильном толковании норм материального права.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка ими фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона, не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом норм права, в связи с чем нет оснований для отмены судебного акта.

Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы – установленным по делу  фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.10.2022 по делу № А43-18829/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника №17 Московского района г. Нижнего Новгорода» – без удовлетворения.

 

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд               Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

 

Председательствующий судья 

А.Н. Ковбасюк

 

Судьи

Т.А. Захарова

Н.В. Устинова