АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-21947/2019

г. Владивосток

28 февраля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 февраля 2020 года. 

Полный текст решения изготовлен 28 февраля 2020 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи В.В.Овчинникова, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, после перерыва помощником судьи Е.В.Абрамовой,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата регистрации 28.12.2001)

к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата регистрации 18.07.1995)

о взыскании 4 078 198 рублей 

при участии: 

от истца: представитель ФИО2, доверенность от 28.11.2018, паспорт, диплом,

от ответчика: представитель ФИО3, доверенность от 18.01.2019 №1/19, паспорт, диплом,

установил:

общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" о взыскании 15 320 645 рублей 97 копеек убытков и неустойки.

Истец заявил ходатайство об уточнении размера исковых требований, просит взыскать 4 078 198 рублей убытков, которое судом рассмотрено и удовлетворено в соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку оно не нарушает прав и законных интересов других лиц. 

В части взыскания 11 242 447 рублей 51 копейки основного долга истец заявил отказ от иска.

Согласно пункту 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд прекращает производство по делу, если истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом, при этом в соответствии со статьей  49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом отказ от исковых требований принимается,  если он не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Отказ от исковых требований в части взыскания 11 242 447 рублей 51 копейки основного долга не противоречит закону и не нарушает интересов других лиц, в связи с чем, он судом принимается.

При таких обстоятельствах производство по делу в части взыскания 11 242 447 рублей 51 копейки подлежит прекращению в силу пункта 4 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании 18.02.2020, в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 10 часов 15 минут 20.02.2020. Об объявлении перерыва лица, участвующие в деле, уведомлены путем размещения на официальном сайте арбитражного суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания. 

Истец уточненные исковые требования поддержал, ссылаясь на наличие убытков у страховой организации в связи с противоправными действиями учреждения. 

Ответчик исковые требования оспорил по доводам, изложенным в отзыве.

Оценив доводы сторон и представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующее.

Как следует  из материалов дела и установлено судом, между государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (территориальный фонд) и обществом с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" (страховая медицинская организация) заключен договор от 28.12.2011 №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств. 

В рамках указанного выше договора  между КГБУЗ "Дальнереченская Стоматологическая Поликлиника" (организация) и ООО СМО "ВСА" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 № 87, в соответствии с которым организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация, в свою очередь, оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на дату возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки; уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора.

29.12.2016 ООО СМО "ВСА" составило акт медико-экономического контроля № 11-99, согласно которому поликлинике отказано в оплате медицинских услуг на сумму 3 074 854,55 руб. в связи с превышением объемов оказанных услуг, установленных тарифным соглашением (код дефекта - 5.3.2).

20.01.2017 и 27.01.2017 поликлиникой в адрес ТФОМС направлены претензия № 4 и дополнение к претензии относительно действий ООО СМО "ВСА", истец просил признать акт № 11-99 недействительным, осуществить финансирование в объемах оказанной медицинской помощи.

Указанные обстоятельства установлены судом при рассмотрении дела № А51-4558/2019 и в силу статьи 69 АПК РФ не подлежат повторному доказыванию.

Постановлением Пятого  Арбитражного апелляционного суда со страховой организации взыскано 3 958 362 рубля 76 копеек, в том числе 3 074 854 рубля 55 копеек страхового возмещения и 883 508 рублей 21 копейку неустойки за период с 10.01.2017 по 21.05.2019, а также неустойку, начисляемую на сумму долга в размере 3 074 854 рубля 55 копеек за период с 22.05.2019 по дату погашения основной задолженности, исходя из ключевой ставки ЦБ РФ 10 процентов годовых, и 38 346 рубля 70 копеек судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску.

Общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС", ссылаясь на оплату оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, на основании решений, принятых Арбитражный судом Приморского края, по договорам с лечебными учреждениями КГБУЗ «Дальнереченская центральная районная больница», КГБУЗ «Черниговская центральная районная больница»  и КГБУЗ «Дальнереченская стоматологическая поликлиника» обратилось в суд с настоящим иском. 

Статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи,  Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Статьей 13 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. 

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. 

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 

Пунктом 7 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом. 

В соответствии со статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Статьей 38 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда: 

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом; 

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; 

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом; 

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона). 

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 Закона). 

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38). 

Согласно части 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 38 указанного Федерального закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Обращения страховой организации о предоставлении дополнительного финансирования, оставлены ответчиком без удовлетворения с указанием на их необоснованность.  

В нарушение статьи 65 АПК РФ ответчик не представил доказательств наличия оснований для отказа, предусмотренных частью 9 статьи 38 указанного Федерального закона.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи. 

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. 

Сторона, нарушившая обязательства, предусмотренные договором, обязана возместить убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства (статья 393 ГК РФ). 

В соответствии со статьей 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). 

Доказательств, подтверждающих оплату задолженности за оказанные медицинские услуги, ответчик в материалы дела не представил в нарушение статей 65, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Поскольку обязанность территориального фонда выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинскими организациями застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу о доказанности истцом факта причинения ему убытков в сумме 3 074 854 рублей 55 копейки, в виде неоплаты денежных средств за оказанные третьими лицами медицинские услуги, взысканных с истца в судебном порядке.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи, тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в размере 3 074 854 рублей 55 копейки. 

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является. 

В этой связи у фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями. 

При таких обстоятельствах исковые требования в части взыскания стоимости фактически оказанных услуг медицинским учреждением подлежат удовлетворению. 

 

В части взыскания убытков, связанных с выплатой  штрафных санкций и расходов по оплате государственной пошлины в пользу медицинских учреждений, суд считает, что требования подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям. 

В том числе к указанному выше договору с КГБУЗ "Дальнереченская Стоматологическая Поликлиника" между ООО СМО "ВСА" и КГБУЗ "Дальнереченская ЦГБ" заключен договор от 01.02.2013 № 79, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), в свою очередь, страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Разделом 2 договора закреплено, что страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 31 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1); до 31 числа каждого месяца включительно направлять в медицинскую организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации (пункт 4.2); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3); проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС (пункт 4.5).

В период с июля по сентябрь 2016 года больницей застрахованным лицам оказана медицинская помощь и в адрес ответчика выставлены на оплату счета от 05.09.2016 № 266, от 09.09.2016 № 273, от 06.10.2016 № 306, от 24.10.2016 № 322.

Согласно уведомлениям от 09.01.2017, от 17.01.2017 при оплате ответчиком указанных счетов им удержана с истца по акту от 29.12.2016 № 11-89 8 127 959 рублей 67 копейки за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, тем самым, исключены данные денежные средства за оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2 приложения № 8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

01.02.2013 между ООО СМР "Восточно-страховой альянс" и КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 81, по условиям пункта 1 которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункта 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.2. договора, на страховую медицинскую организацию возложена обязанность до 31 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

29.12.2016 КГБУЗ "Черниговская ЦРБ" получила Акт медико-экономического контроля № 11-71 на сумму 8 076 638,93 рубля с расшифровкой кода дефекта - 5.3.2. предъявление к оплате случаев оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

30.12.2016 КГБУЗ "Черниговская ЦРБ" направило в ГУ ТФОМС ПК претензию № 912 о необоснованности снятие денежных средств в размере 8 076 63 8,93 рубля с КГБУЗ "Черниговская ЦРБ" по акту МЭК № 11-71 от 29.12.2016 с приложением материалов внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Уведомлением № б/н от 12.01.2016 ООО СМО "Восточно-страховой альянс" уведомило КГБУЗ "Черниговская ЦРБ" о сокращении оплаты медицинских услуг за ноябрь 2016 года на сумму 2 046 220, 28 рубля. Платежным поручением № 300 от 12.01.2017 были сняты денежные средства за оказание медицинских услуг в ноябре 2016 года, по акту № 11-71 от 29.12.2016 в объеме 2 046 220, 28 рубля.

Уведомлением № б/н от 27.04.2017 ООО СМО "Восточно-страховой альянс" уведомило КГБУЗ "Черниговская ЦРБ" о сокращении оплаты медицинских услуг за март 2017 года на сумму 5 877 055,96 рубля. Платежным поручением N 4462 от 27.04.2017 были сняты денежные средства за оказание медицинских услуг в марте 2017 года, по акту № 11-71 от 29.12.2016 в объеме 5 877 055,96 рубля.

Уведомлением № б/н от 12.05.2017 ООО СМО "Восточно-страховой альянс" уведомило КГБУЗ "Черниговская ЦРБ" о сокращении оплаты медицинских услуг за апрель 2017 года на сумму 152 510,18 рубля.

09.11.2017 г. КГБУЗ "Черниговская ЦРБ" направила в ООО СМО "Восточно-страховой альянс" претензию N 764 о необоснованности снятия денежных средств в размере 8 076 638,93 рублей с КГБУЗ "Черниговская ЦРБ" по акту МЭК N 11-71 от 29.12.2016 с приложением материалов внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Ответом ООО СМО "Восточно-страховой альянс" от 21.11.2017 года № 1285 в удовлетворении претензии отказано, со ссылкой об оплате страховых случаев по акту МЭК № 11-71 от 29.12.2016 г. в реестрах февраля 2017 года.

Указанные выше обстоятельства установлены при рассмотрении дел № А51-5792/2018, А51-6000/2019 и в силу статьи 69 АПК РФ не подлежат повторному доказыванию 

В результате рассмотрения указанных выше дел  Арбитражный суд Приморского края вынес решение по делу А51-6000/2019 о взыскании с  ООО СМО «Восточно-страховой альянс» 8 127 959 рублей 67 копеек основного долга и 2 315 340 рублей 84 копейки неустойки, а также 75 217 рублей расходов по уплате государственной пошлины по иску; Постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда взыскано в пользу  КГБУЗ «Дальнереченская стоматологическая поликлиника» 3 074 854 рубля 55 копеек основного долга и 883 508 рублей 21 копейку неустойки за период с 10.01.2017 по 21.05.2019, а также неустойку, начисляемую на сумму долга в размере 3 074 854 рубля 55 копеек за период с 22.05.2019 по дату погашения основной задолженности, исходя из ключевой ставки ЦБ РФ 10 процентов годовых, и 38 346 рубля 70 копеек судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску; Постановлением по делу А51-5792/2018 Пятым арбитражным апелляционным судом, с ООО СМО «Восточно-страховой альянс» взыскано 799 147 рублей 68 копеек задолженности, а также 6 272 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Всего в пользу указанных медицинских организаций с ООО СМО «Восточно-страховой альянс» взыскано 15 320 645 рублей 97 копеек, в том числе 12 001 961 рубль 22 копейки основного долга, 3 198 849 рублей 05 копеек пени и 119 835 рублей 70 копеек государственной пошлины. 

Таким образом, истец понес убытки, связанные с оплатой услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным гражданам, штрафных санкций и государственной пошлины, в связи с чем у ответчика возникла обязательство перед страховой организацией по их возмещению. 

Исходя из положений статей 309 - 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии со статьей 12 ГК РФ одним из способов защиты гражданских прав является возмещение убытков.

На основании пункта 1 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства, которые определяются в соответствии со статьей 15 названного Кодекса.

В силу статьи 15 ГК РФ в состав убытков входят реальный ущерб и упущенная выгода. Если иное не предусмотрено законом или договором, убытки подлежат возмещению в полном размере: в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом (статья 15, пункт 2 статьи 393 ГК РФ).

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Из положений пункта 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» следует, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

В рассматриваемом случае, истец, предъявляя к возмещению в качестве своих убытков сумму штрафных санкций и государственной пошлины,  сославшись на виновные действия ответчика, следствием которых стало несение соответствующих расходов. 

В обоснование заявленного требования истец указал, что неоднократно, еще до обращения медицинских организаций в суд с исковыми требованиями о взыскании задолженности, обращался в ГУ ТФОМС ПК с заявками о предоставлении средств из нормированного страхового запаса.

Заявкой от 23.08.2019 № 772 запрашивались средства нормированного страхового запаса в связи с повышенной заболеваемостью в июне 2016 года, увеличением тарифов в 2016 году по сравнению с 2015 годом на общую сумму 160 956 008,95 рублей, для завершения расчетов с медицинскими организациями. В заявку были включены, в том числе спорные средства, предназначенные на оплату медицинской помощи, оказанной КГБУЗ «Дальнереченская центральная городская больница», КГБУЗ «Дальнереченская стоматологическая поликлиника», КГБУЗ «Черниговская центральная районная больница».

Письмом ГУ ТФОМС ПК от 09.09.2016 № 2334/07 о решении комиссии в предоставлении средств было отказано в связи с необоснованностью запроса.

Заявкой от 15.12.2016 № 1133 в связи с повышенной заболеваемостью в июле 2016 года, увеличением тарифов в 2016 году по сравнению с 2015 годом, включением в реестры пролеченных больных за июль 2016 года медицинской помощи, оказанной в предыдущие периоды 2016 года на общую сумму 419 290 581,31 рублей, для завершения расчетов с медицинскими организациями.

Письмом ГУ ТФОМС ПК от 11.01.2017 № 43/07 о решении комиссии, ГУ ТФОМС ПК предоставило 463 530,56 рублей, а в предоставлении остальной части средств было отказано, в связи с необоснованностью запроса.

Истец обращался к ГУ ТФОМС ПК с просьбами выделить финансирование для урегулирования споров с медицинскими организациями в процессе судебных разбирательств (письмо от 14.03.2019 исх. № 287, ответ от 25.03.2019 №932/07; письмо от 12.09.2019 исх. № 942, ответ от 25.09.2019 № 3297/07). Однако ГУ ТФОМС ПК отправлял страховую медицинскую организацию запрашивать средства из нормированного страхового запаса, а затем отказывал в их предоставлении. В ответах на досудебные претензии ГУ ТФОМС ПК сообщал, что выделит финансирование из средств нормированного страхового запаса, но также отказывал в их предоставлении (претензия от 03.12.2018 № 1373, ответ № 4429/03 от 21.12.2018; претензия от 22.05.2019 № 541, ответ от 05.06.2019 № 1800/03, претензия от 28.08.2019 № 891 ответ от 28.08.2019 № 3360/03). Также истец обращался с запросом в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (секретарем которой также является ГУ ТФОМС ПК) с обращением от 03.12.2019 № 1373, но в удовлетворении требований также было отказано письмом от 19.12.2018 № 4388/17.

В силу статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи (часть 5 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Формирование целевых средств и собственных средств страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и использование указанных средств осуществляются в соответствии со статьей 28 Федерального закона № 326-ФЗ. В соответствии с частью 5 указанной статьи формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Принцип целевого характера бюджетных средств согласно Бюджетному кодексу Российской Федерации означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). 

Таким образом, перечисление страховой организацией  медицинским учреждениям собственных средств законом не предусмотрено. 

В связи с уклонением ответчиком от финансирования расходов медицинских учреждений по оказанию медицинских услуг населению на стороне страховой организации возникли убытки вызванные просрочкой исполнения денежного обязательства, размер которых установлен судебными актами. 

В тоже время согласно пункту 2 статьи 1083 ГК РФ, если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен.

По смыслу указанной нормы права, а также общих положений о взыскании убытков вследствие причинения вреда, арбитражный суд вправе уменьшить взыскиваемую истцом сумму убытков, если установит, основываясь на полном, всестороннем и объективном исследовании материалов дела, что вред произошел по вине как причинителя вреда, так и потерпевшего.

При неосторожности лицо осознает противоправность своего поведения, не предвидело отрицательных последствий и, стало быть, не желало их наступления, но должно было понимать противоправность своего поведения, предвидеть возможность наступления указанных последствий (вреда). Неосторожность — это всегда неосмотрительность. Неосторожность бывает грубой и простой. При грубой неосторожности проявляется явная неосмотрительность, а при простой неосторожности неосмотрительность не носит явно выраженного характера. В данном случае правовое значение имеет только грубая неосторожность потерпевшего (простая неосторожность игнорируется, а при умысле потерпевшего вред не возмещается вовсе).

Изучив материалы дела суд отмечает что страховой организацией не предпринимались надлежащих мер по определению объемов финансирования медицинских учреждений, в том числе путем предъявления соответствующих исков (заявлений) в суд, более того после отказа ответчика от оплаты сумм, превышающих установленные размеры финансирования, истец изменил заявки, внеся в них суммы определенные ответчиком.  Также в процессе  рассмотрения споров по искам медицинских учреждений стороны по данному делу в заседаниях приняли согласованную правовую позицию, при этом ООО СМО "ВСА" оспаривало  принятые  судебные акты. 

Таким образом, истец способствовал увеличению периода просрочки исполнения собственного денежного обязательства. 

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что в такой ситуации общество действовало неосмотрительно и фактически содействовало увеличению убытков в отсутствие доказательств принятия достаточных и исчерпывающих мер для их уменьшения, что говорит о грубой неосторожности со стороны страховой организации. Учитывая изложенные обстоятельства, суд считает возможным снизить размер убытков до  3 579 526 рублей 51 копеек, в том числе 3 074 854 рублей 55 копейки расходов по оплате услуг предоставленных КГБУЗ "Дальнереченская Стоматологическая Поликлиника". 

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по иску распределяется между сторонами  пропорционально удовлетворенным требованиям. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Взыскать с ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ" в пользу ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" 3 576 526 рублей 51 копейку, а также 38 184 рубля 08 копеек судебных расходов по оплате государственной пошлины. 

В части взыскания 11 242 447 рублей 51 копейки производство по делу прекратить.

В остальной части исковых требований отказать.

Вернуть ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС"  из федерального бюджета 56 212 рублей государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению от 08.10.2019 № 7352.

Исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины выдать после вступления решения в законную силу. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья    Овчинников В.В.