АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-9655/2018

г. Кострома

15 ноября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 12 ноября 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 15 ноября 2018 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области к ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Костромского филиала ООО ВТБ МС о взыскании 168173 рублей 08 копеек нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и штрафа,

третье лицо: ООО «Центр амбулаторной хирургии»,

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2, доверенность от 29.12.2017 № 6092;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 29.01.2018 №3354/18

от 3 лица: не явились,

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в арбитражный суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Медицинское страхование в лице Костромского филиала ООО ВТБ МС о взыскании 168173 рублей 08 копеек нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и штрафа.

Представитель истца поддержал заявленные требования.

Ответчик требования истца не признает.

Третье лицо явку представителя в заседание не обеспечило, представив ходатайство о рассмотрении дела без его участия. 

Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями статей 152 – 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя третьего лица.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей истца и ответчика, суд установил следующие обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Костромского филиала ООО ВТБ МС является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Между истцом и ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №02ф/2012 от 23.01.2012 (далее - договор). Типовая форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 19.10.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

На основании Приказа ТФОМС Костромской области от 17.05.2018 года № 437, в редакции приказа от 15 июня 2018 года № 565, проведена внеплановая тематическая проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Костромской области в Костромском филиале ООО ВТБ МС (далее - ответчик, СМО), результаты проверки отражены в Акте тематической проверки от 25.06.2018.

В ходе проверки фондом было установлено нецелевое расходование ответчиком целевых средств обязательного медицинского страхования, выразившееся в следующем:

1)согласно счету № 220 от 04.12.2014 пациентам оказаны услуги попрохождению диспансеризации взрослого населения 1 этапа всего на сумму17483,75 руб. По акту МЭК от 15.12.2014 к счету № 220 от 04.12.2014,принятая к оплате сумма составила 16784,40 руб. Оплата произведена поплатежному поручению от 17.12.2014 № 1496 в общей сумме 655021,84 руб.с указанием в назначении платежа счета № 220 от 04.12.2014.

В декабре 2014 года ООО «ЦАХ» направило счет № 233 от 18.12.2014 (исправленный к счету № 220 от 04.12.2014) по услугам диспансеризации взрослого населения 1 этапа на сумму 17483,75 руб. По акту МЭК от 28.12.2014 к счету № 233 от 18.12.2014, принятая сумма к оплате составила 8392,2 руб., сумма отказа составила 9091,55 руб. Оплата произведена по платежному поручению от 25.12.2014 № 1566 на общую сумму 274845,24 руб. с указанием в назначении платежа предварительная оплата счетов за декабрь 2014 года.

Согласно сведениям «Базы данных регионального сегмента оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам Костромской области», счет № 220 от 04.12.2014 и счет № 233 от 18.12.2014 предъявлены за одни и те же медицинские услуги, оказанные одним и тем же пациентам, и оплачены СМО дважды, свод реестров оплаты медицинских услуг представлен в таблице на странице 3 Акта.

Согласно реестрам к счетам № 220, 233 проверкой был сделан вывод, что реестр счета № 233 идентичен реестру счета № 220, за исключением периода прохождения застрахованными лицами диспансеризации.

Таким образом, СМО произведена двойная оплата услуг по прохождению диспансеризации 1 этапа пациентам, застрахованным в системе ОМС, указанным в реестре № 220 от 04.12.2014 в общей сумме 15 385,70 рублей.

2)в ходе проверки установлены факты двойной оплаты счетов оказаниямедицинских услуг по программе ОМС, выставленных Обществом в адрес СМОпо медицинским услугам, оказанным в условиях дневного стационара попрофилю «хирургия» (стр. 4-6 акта).

Согласно сведениям «Базы данных регионального сегмента оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам Костромской области», свод реестров оплаты медицинских услуг по счету № 205 от 30.04.2014, счету № 283 от 04.07.2014, счету № 360 от 05.08.2014(исправленный к счету № 283 от 04.07.2014), счету № 374 от 04.09.2014 (исправленный к счету № 561 от 02.12.2014) представлен в таблице на страницах 6-7 Акта.

Таким образом, СМО произведена двойная оплата медицинских услуг в условиях дневного стационара по профилю «хирургия» пациентам, застрахованным в системе ОМС, указанным в реестре счета № 205 от 30.04.2014 в общей сумме 76089,60 рублей.

3) Согласно счету № 254 от 01.07.2014 пациентам оказаны медицинские услуги в условиях дневного стационара по профилю «хирургия» на общую сумму 16908,80 руб. По акту МЭК от 21.07.2014 принятая сумма к оплате составила 8454,40 руб., сумма отказа составила 8454,40 руб. Оплата произведена по платежному поручению от 21.07.2014 № 809 в общей сумме 93819,96 руб с указанием в назначении платежа счета № 254 от 01.07.2014.

В августе ООО «ЦАХ» направило в адрес СМО на оплату счет № 358 от 06.08.2014 (исправленный к счету № 254 от 01.07.2014) всего на сумму 16908,80 руб. По акту МЭК от 20.08.2014 к счету № 358 от 06.08.2014, принятая сумма к оплате составила 8454,40 руб., сумма отказа составила 8454,40 руб. Оплата произведена по платежному поручению от 20.08.2014 № 974 на общую сумму 127270,37 руб.

В сентябре 2014 года ООО «ЦАХ» направило в адрес СМО на оплату счет № 375 от 04.09.2014 (исправленный к счету № 358 от 06.08.2014) всего на сумму 16908,80 руб. По акту МЭК от 03.10.2014 № 375, принятая сумма к оплате составила 8454,40 руб., сумма отказа составила 8454,40 руб. Оплата произведена по платежному поручению от 23.09.2014 № 1094 на общую сумму 60515,95 руб., с указанием в назначении платежа счета № 375 от 04.09.2014.

В ноябре 2014 года ООО «ЦАХ» направило в адрес СМО на оплату счет № 493 от 06.11.2014 (исправленный к счету № 375 от 04.09.2014) всего на сумму 8454,4 руб. По акту МЭК от 26.11.2014 к счету № 493 от 06.11.2014, данный счет был отклонен в полном объеме.

В декабре 2014 года ООО «ЦАХ» направило в адрес СМО на оплату счет № 564 от 02.12.2014 (исправленный к счету № 493 от 06.11.2014) всего на сумму 8454,40 руб. По акту МЭК от 15.12.2014 № 564 от 02.12.2014, данный счет был принят в полном объеме. Оплата произведена по платежному поручению от 17.12.2014 № 1496 на общую сумму 655021,84 руб., с указанием в назначении платежа счета № 564 от 02.12.2014.

Согласно сведениям «Базы данных регионального сегмента оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам Костромской области», свод реестров оплаты медицинских услуг по счету № 254 от 01.07.2014, счету № 358 от 06.08.2014 (исправленный к счету № 254 от 01.07.2014), счету № 375 от 04.09.2014(исправленный к счету № 358 от 06.08.2014), счету № 564 от 02.12.2014 (исправленный к счету № 493 от 06.11.2014) представлен в таблице на странице 8 Акта.

Таким образом, СМО произведена тройная оплата медицинских услуг в условиях дневного стационара по профилю «хирургия» пациенту, застрахованному  в  системе  ОМС,  указанному  в реестре  счета №  254  от 01.07.2014 в общей сумме 16 908,80 руб.

4)Согласно счету № 1091 от 19.12.2014 пациентам оказаны медицинскиеуслуги по оказанию стоматологической помощи всего на сумму 23014,75руб. По акту МЭК от 28.12.2014, принятая сумма к оплате составила20550,10 руб., сумма отказа составила 2464,65 руб. Оплата произведенапо платежному поручению от 25.12.2014 № 1566 в общей сумме 274845,24руб. с указанием в назначении платежа предварительная оплата счетов задекабрь 2014 года.

В январе 2015 года ООО «ЦАХ» направило в адрес СМО на оплату счет №1102 от 13.01.2015 (исправленный к счету № 1091 от 19.12.2014) всего на сумму 23014,75 руб. По акту МЭК от 22.01.2015 данный счет был отклонен в полном объеме.

В феврале 2015 года ООО «ЦАХ» направило в адрес СМО на оплату счет №704 от 05.02.2015 (исправленный к счету № 1102 от 13.01.2015) всего на сумму 23014,75 руб. По акту МЭК от 02.03.2015 счет № 704 от 05.02.2015 был принят к оплате в сумме 21371,65 руб., сумма отказа составила 1643,10 руб. Оплата произведена по платежному поручению от 04.03.2015 № 202 на общую сумму 189647,72 руб., с указанием в назначении платежа счета № 704 от 05.02.2015.

Согласно сведениям «Базы данных регионального сегмента оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам Костромской области», свод реестров оплаты медицинских услуг по счету № 1091 от 19.12.2014 и счету № 704 от 05.02.2015 (исправленный к счету № 1102 от 13.01.2015) представлен в таблице на страницах 9-10 Акта.

Таким образом, СМО произведена двойная оплата стоматологических услуг пациентам, застрахованным в системе ОМС, указанным в реестре счета № 1091 от 19.12.2014 в общей сумме 20550,10 руб.

5)Согласно счету № 1084 от 05.12.2014 пациентам оказаны медицинскиеуслуги по оказанию стоматологической помощи всего на сумму 26607,40руб. По акту МЭК от 15.12.2014, принятая сумма по счету составила23950,42 руб., сумма отказа составила 2656,98 рубля. Оплата произведенапо платежному поручению от 17.12.2014 № 1496 в общей сумме 655021,84руб. с указанием в назначении платежа счета № 1084 от 05.12.2014.

Согласно сведениям «Базы данных регионального сегмента оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам Костромской области», по счету № 1084 от 05.12.2014 стоматологические услуги пациентам оказывались в ноябре 2014 года.

При этом, согласно протоколу заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 07.11.2017 № 10, внесены изменения в приложение № 6а «Тариф законченного случая лечения по КСГ «Стоматология» в амбулаторно-поликлинических условиях» с 01.11.2014. Таким образом, в связи с изменением тарифов с 01.11.2014, Обществом при расчете стоимости оказанных стоматологических услуг по счету №1084 от 05.12.2014 были неверно применены тарифы.

В январе 2015 года ООО «ЦАХ» направило в адрес СМО на оплату счет №1098 от 13.01.2015 (исправленный к счету №1084 от 05.12.2014) по оказанию стоматологической помощи, с учетом изменения тарифов с 01.11.2014, всего на сумму 32085,85 руб. По акту МЭК от 22.01.2015 данный счет был отклонен в полном объеме.

В феврале 2015 года ООО «ЦАХ» направило в адрес СМО на оплату счет №707 от 05.02.2015 (исправленный к счету № 1098 от 13.01.2015) всего на сумму 32085,85 руб. По акту МЭК от 04.02.2015 счет № 707 от 05.02.2015 был принят к оплате в сумме 30 431,00 рубль, сумма отказа составила 1 654,85 руб. Оплата произведена по платежному поручению от 04.03.2015 № 202 на общую сумму 189647,72 руб., с указанием в назначении платежа счета № 707 от 05.02.2015.

Согласно сведениям «Базы данных регионального сегмента оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам Костромской области», свод реестров оплаты медицинских услуг по счету № 1084 от 05.12.2014 и счету № 707 от 05.02.2015 (исправленный к счету № 1098 от 13.01.2015) представлен в таблице на страницах 11-13 Акта.

В результате СМО произведена двойная оплата стоматологических услуг пациентам, застрахованным в системе ОМС, указанным в реестре счета № 1084 от 05.12.2014 в общей сумме 23 950,42 руб.

Таким образом, проверкой сделан вывод, что данные расходы СМО являются нецелевым расходованием средств ОМС в сумме 152 884,62 рубля (15 385,70 + 76 089,60 + 16 908,80 + 20 550,10 + 23 950,42) и подлежат перечислению в доход бюджета ТФОМС Костромской области.

В силу пункта 9 договора, при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции согласно приложению 3 к договору.

Пунктом 16 приложения 3 к договору «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования в виде возврата в бюджет Фонда использованных не по целевому назначению средств в размере 100% от установленной суммы и штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств.

Заявителем в адрес СМО было направлено требование от 22.06.2018 № 41 об уплате нецелевого использования средств ОМС и штрафа по акту внеплановой проверки от 25.06.2018 на сумму 168173,08 руб.

Оставление требования без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона №326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии со статей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

По условиям заключенного договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями договора, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Нормативным актом, определяющим порядок проведения проверок территориальными фондами обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций, является Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, утв. Приказом ФОМС от 16.04.2012 №73 (далее - Приказ №73).

Комиссия ТФОМС Костромской области (далее - Комиссия), руководствуясь вышеуказанным Приказом №73 провела внеплановую тематическую проверку соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования в Костромском филиале ООО ВТБ МС за период с 01.07.2014 по 31.12.2016. По результатам проверки составлен Акт внеплановой тематической проверки от 25.06.2018.

Суд считает выводы ТФОМС, сделанные в указанном акте о нецелевом характере использования средств ОМС, а также требование о взыскании суммы нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в размере 152 884,62 рублей и штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 15 288,46 рублей необоснованными и  незаконными  по следующим основаниям.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 6 статьи 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевые средства) 

На основании части 1 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 4 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховые медицинские организации обязуются использовать полученные по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению.

Исходя из вышеуказанного, денежные средства, полученные страховой медицинской организацией, могут быть направлены исключительно для оплаты медицинской помощи.

Комиссия в акте проверки указала, что считает двойную оплату выставленных счетов на оплату стоимости услуг медицинской организации нецелевым использованием. С указанными доводами нельзя согласиться, поскольку денежные средства, поступившие в страховую медицинскую организацию, были направлены на оплату счетов, выставленные медицинской организацией на оплату медицинской помощи, что фактически соответствует целевому назначению использования денежных средств.

Согласно части  1  статьи  306.4  БК РФ  нецелевым  использованием  бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Материалами дела установлено, что медицинская организация (ООО «ЦАХ») повторно выставила счета на оплату оказанных медицинских услуг по оказанию различных видов помощи и необоснованно получила денежные средства в сумме  152884,62 руб.

Причиной повторного выставления счета на оплату одних и тех же случав оказания медицинской помощи послужило то, что из-за особенностей программного обеспечения при подготовке ООО «ЦАХ» в 2014 и в начале 2015 года повторных (исправленных) счетов на оплату, повторные (исправленные) счета формировались на такую же сумму, как и основные счета.

Однако, согласно предписанию ТФОМС Костромской области от 20.02.2017 №636 средства, определенные актом внеплановой тематической проверки, были перечислены обществом с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторной хирургии» в доход бюджета ТФОМС Костромской области платежным поручением от 27.02.2017 №185 на сумму 443561,28 руб., в которую входит и истребуемая сумма в размере  152884,62 руб.

Кроме того, 25.09.2017 фондом в адрес ООО «ЦАХ» было направлено требование об уплате процентов на сумму необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования. 28.09.2017 обществом в бюджет ТФОМС Костромской области были уплачены указанные проценты в общей сумме 75981,82 руб. (платежное поручение от 28.09.2017 №1247).

Таким образом, повторное взыскание указанной суммы (152884,62 руб.) приведет к неосновательному обогащению со стороны истца, что является недопустимым.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что требование о возврате 152884,62 рублей и наложение штрафа в размере 15288,46 рублей незаконно, поскольку Филиал страховой компании использовал полученные денежные средства в соответствии с назначением и целями, установленными законом, а именно направил на оплату медицинской помощи.

При изложенных обстоятельствах, исходя из названных норм права, суд, с учетом установленных по делу обстоятельств, пришел к выводу об отсутствии оснований для взыскания с ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Костромского филиала нецелевого использования в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области к ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Костромского филиала общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование о взыскании 168173 рублей 08 копеек нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и штрафа отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение месяца со дня его принятия, а со дня вступления решения в законную силу – в кассационном  порядке в течение двух месяцев при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Апелляционная или кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.

Судья                                                       О.Л. Байбородин