ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru, e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                         Дело № А20-5420/2019

29.10.2020 года                                                                              

Резолютивная часть постановления объявлена 22.10.2020

Полный текст постановления изготовлен 29.10.2020

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сулейманова З.М., судей: Казаковой Г.В., Луговой Ю.Б., при ведении протокола судебного заседания ФИО1 рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу истца – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.07.2020 по делу № А20-5420/2019, в отсутствие лиц, участвующих в деле,

УСТАНОВИЛ:

Кабардино-Балкарский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская детская поликлиника №1» (далее – ответчик, поликлиника) о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению в размере 224 950 руб. и штрафа в размере 248 057 руб. 83 коп.

Решением суда первой инстанции от 03.07.2020 в удовлетворении исковых требований отказано. Судебный акт мотивирован тем, что истцом не доказаны обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований.

Не согласившись с решением, фонд обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда от 03.07.2020 отменить, принять новый судебный акт, которым удовлетворить исковые требования. Апелляционная жалоба мотивирована тем, что судом первой инстанции допущены существенные нарушения норм материального и процессуального права. Выводы суда первой инстанции необоснованные и противоречат доказательствам, содержащимся в материалах дела. Медицинской организацией не представлено доказательств в фонд, а в последующем и в суд первой инстанции первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию, а страховая медицинская организация не уведомила фонд о возврате или снятии по контрольным мероприятиям данной суммы с медицинской организации.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена на сайте http://arbitr.ru// в соответствии с положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность принятого судебного акта проверяется апелляционным судом в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что в удовлетворении апелляционной жалобы следует отказать, по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ ФФОМС №73), приказом ТФОМС КБР от 13.06.2017 №191 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) ГБУЗ «ГДП №1» за период с 01.10.2015 по 31.03.2017.

Согласно результатам проведенной проверки комиссией оформлен и составлен акт в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС №73 от 18.07.2017 проверки целевого и рационального использования средств ОМС ГБУЗ «ГДП №1» (далее - Акт), из которого следует, что ответчик необоснованно использовал средства ОМС в размере 224 950,00 руб.

11.10.2019 фонд направил письмо (требование) о досудебном урегулировании спора №2596 о возврате необоснованного использования средств ОМС в размере  224 950,00 руб., штрафа в размере 248 057,83 руб.

Данное требование ответчиком не удовлетворено, что послужило основанием для обращения фонда в суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции правильно исходил из следующего.

В соответствии со статьей 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании частей 7,8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пунктов 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 13 статьи 38 № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В соответствии с пунктом 21 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 (далее – Положения) по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

Согласно пункту 30 Положения в случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд.

Согласно разъяснениям, указанным в письме ФФОМС от 08.07.2015 № 3641/30-5 «О применении санкций по результатам контроля», порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230. 

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы. 

То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации. 

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации. 

То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, по результатам проверки от 13.06.2017 № 191 составлен акт от 18.07.2017. 

В последующем фондом вынесено предписание о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению.

Как видно из материалов дела, на основании указанного акта фондом вынесено предписание о взыскании с учреждения денежных средств, использованных не по целевому назначению. В отношении необоснованно использованных средств ОМС (пункт 2 акта проверки) фондом не были предъявлены требований ни к медицинскому учреждению, ни к страховой организации.

Как установлено судом первой инстанции и подтверждено материалами дела, требования по настоящему делу основаны на первичных документах, составленных в 2017 году, нарушения выявлены и зафиксированы в июле 2017 года. Однако требования предъявлены фондом только в ноябре 2019 года. Таким образом, к моменту предъявления требований в суд, срок хранения первичных документов проверки истек, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, в связи с чем, установить достоверность содержания акта проверки, а также фактов устранение страховой организацией выявленных дефектов, путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, не представляется возможным.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении исковых требований.

Довод апелляционной жалобы о том, что медицинской организацией не представлено доказательств в фонд, а в последующем и в суд первой инстанции первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию, а страховая медицинская организация не уведомила фонд о возврате или снятии по контрольным мероприятиям данной суммы с медицинской организации подлежит отклонению по следующим основаниям.

Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороны, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения. В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, явно свидетельствующие о таком недобросовестном поведении, даже если стороны на них не ссылались (статья 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон, суд в зависимости от обстоятельств дела и с учетом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Для подтверждения доводов истца суд первой инстанции предлагал сторонам провести судебную экспертизу, однако стороны отказались в связи с невозможностью ее проведения при отсутствии первичных документов. При этом, сложность получения документов также обусловлена тем, что ответчик ГБУЗ «Городская поликлиника №2» создано путем реорганизации в форме слияния в 2016 году ГБУЗ «Городская поликлиника №3» и ГБУЗ «Городская поликлиника №5», в отношении которых и проводилась проверка в 2014 и 2015 годах.

Довод апелляционной жалобы о том, что судом первой инстанции допущены существенные нарушения норм материального и процессуального права, подлежит отклонению, так как судом первой инстанции правильно и полно установлены фактические обстоятельства дела и им дана надлежащая оценка.

Иных существенных доводов, которые являлись бы основанием для отмены обжалуемого решения апелляционная жалоба не содержит.

Учитывая изложенное, оценив в совокупности материалы дела и доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции считает, что выводы, изложенные в обжалуемом решении, соответствуют обстоятельствам дела, судом применены нормы права, подлежащие применению, вследствие чего апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся безусловными основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд относит на заявителя жалобы. 

Руководствуясь статьями 266, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.07.2020 по делу № А20-5420/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

        З.М. Сулейманов

Судьи             Г.В. Казакова

           Ю.Б. Луговая