АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   ВЛАДИМИРСКОЙ   ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, 14

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Владимир

«03» мая 2018 года                                                   Дело № А11-1571/2018

          Резолютивная часть объявлена 24.04.2018. В соответствии со статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации изготовление полного текста мотивированного решения было отложено до 03.05.2018.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Холминой И.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания                        ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: ул. Сакко и Ванцетти,  д. 35,  

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"                                (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: ул. Киевская, д. 7, комн. 16, 17, 

<

...>) в лице филиала ООО "РГС-Медицина" в г. Владимире (место нахождения: ул. Спасская, д. 4,                            

<

...>);

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: Октябрьский пр-кт, 47а,                   

<

...>) 

о взыскании 677 288 рублей 31 копейки, 

в судебном заседании приняли участие: в судебном заседании приняли участие: от истца – ФИО2 – представитель по доверенности от 21.02.2018 № 18/341, сроком действия на один год;

от ответчика – ФИО3 – представитель по доверенности от 22.05.2017 № 51/17, сроком действия до 21.05.2020;

от третьего лица – ФИО4 – представитель по доверенности от 05.03.2018 № 05-770, сроком действия на один год,

установил:

федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области»  (далее по тексту – Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала ООО "РГС-Медицина" в г. Владимире (далее по тексту – ООО "РГС-Медицина", Общество, ответчик) о взыскании                        487 655 рублей 40 копеек  задолженности  за оказанные в октябре 2016 года услуги по договору от 01.01.2013 № 5/26 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 189 632 рублей 91 копейки пеней, начисленных за период с 21.10.2016 по 08.02.2018.

Определением суда от 16.02.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – третье лицо,  Фонд).

В обоснование иска истец указал, что отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку граждане, в пользу которых заключен договор, получили медицинскую помощь от Учреждения. Оплата услуг должна быть произведена по фактически оказанному объему медицинских услуг. 

Ответчик возразил против иска, в отзыве от 13.03.2018 и представитель в заседании суда пояснил, что неоплата возникла в связи с тем, что по результатам проведенной экспертизы установлено превышение объемов оказанной истцом медицинской помощи над объемами, установленными решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; указал, что Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011  № 158н определяют, что оплата медицинской помощи может быть произведена только в пределах установленных объемов медицинской помощи. Выявление фактов превышения установленных объемов медицинской помощи является бесспорным основанием для отказа в оплате; отметил, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию от Фонда, являются средствами целевого финансирования, следовательно, организация не вправе самостоятельно принимать решение об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема, без утверждения измененного объема медицинской помощи. 

По результатам контроля качества медицинских услуг по стационарному  лечению ответчик  представил контррасчет стоимости  медицинской помощи, оказанной истцом в октябре 2016 года.

Фонд также возразил против удовлетворения требований, в отзыве на иск от 12.03.2018 и через своего представителя в ходе рассмотрения дела поддержал позицию ответчика, указал на то, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит установленный на год объем предоставления медицинской помощи;  объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемыми на реализацию территориальной программы ОМС, и являются приложением № 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Решением комиссии по разработке территориальной программы на территории Владимирской области для истца на 2016 год установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Поскольку обоснование превышения объемов предоставления медицинской помощи сверх установленных в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС истец не предоставлял, поэтому у ответчика отсутствовали основания для обращения в Фонд о предоставлении средств из нормированного страхового запаса, а у Фонда отсутствовали основания для выделения этих средств.

Заявлением от 20.04.2018 истец на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил исковые требования и просил взыскать с ответчика 227 855 рублей 01 копейку задолженности за оказанные услуги по договору от 01.01.2013 № 5/26 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 27 192 рубля 78 копеек пеней, начисленных за период с 21.10.2016 по 08.02.2018.

Истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Спор рассматривается исходя из уточненных требований.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлен перерыв до 24.04.2018.

Изучив материалы арбитражного дела,  заслушав доводы и пояснения сторон, суд установил:

01 января 2013 года между  ЗАО "Капитал Медицинское страхование" (правопредшественник ООО "РГС-Медицина", страховая медицинская организация) и Учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 5/26.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязана оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора.

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. В пункте 2.2 закреплено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств.  

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Как следует из материалов дела и не оспорено ни ответчиком, ни третьим лицом, во исполнение договора Учреждение оказывало медицинские услуги застрахованным лицам и предоставило ООО "РГС-Медицина" реестры счетов, счета, счета-фактуры на их оплату.

В период с 01 по 31 октября 2016 года включенные Учреждением в реестр медицинской помощи и оказанные услуги по акту медико-экономического контроля от 14.11.2016 № 5 в сумме 487 655 рублей 40 копеек ООО "РГС-Медицина" не приняло к оплате, указало, что они оказаны сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истцом 28.12.2016 в адрес ответчика направлена претензия № 18/2403 с требованием об оплате вышеуказанной суммы, в ответ на которую Общество направило письмо от 25.01.2017 № 145 о том, что комиссией по разработке территориальной программы медицинского  страхования  принято решение: обращение Учреждения  о выделении  дополнительных объемов медицинской помощи и в условиях круглосуточного стационара на 2016 год оставить  без удовлетворения.

Ссылаясь на неисполнение Обществом обязательства по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском. 

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, в том числе доводы и пояснения представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд пришел к выводу, что уточненные требования подлежат удовлетворению на основании нижеследующего. 

Согласно  статьям  307,  309  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации  в  силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.  Обязательства  должны  исполняться  надлежащим  образом.  По  общему правилу,  только  надлежащее  исполнение  прекращает обязательство  (статья    408 Гражданского  кодекса  Российской  Федерации). 

 Односторонний  отказ  от  исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В  соответствии  с  пунктом  1  статьи  779 Гражданского  кодекса  Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика  оказать  услуги  (совершить  определенные  действия  или  осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик  обязан  оплатить оказанные  ему  услуги  в  сроки  и  в  порядке,  которые указаны  в  договоре  возмездного  оказания  услуг  (статья  781 Гражданского  кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (статья 4 Закона № 326-ФЗ «Принципы обязательного медицинского страхования»). 

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статья  39  Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на  оплату  медицинской  помощи  в  пределах  объемов  предоставления  медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского  страхования,  осуществляется  по  тарифам  на  оплату медицинской  помощи  и  в  соответствии  с  порядком  оплаты  медицинской помощи  по обязательному  медицинскому  страхованию,  установленным  правилами  обязательного медицинского страхования.

За  неоказание,  несвоевременное  оказание  или  оказание  медицинской  помощи  ненадлежащего  качества  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из актов медико-экономического контроля следует, что в спорный период Учреждение оказало медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи. 

Ответчик и Фонд не оспорили факт оказания медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов; не представили в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств включения Учреждением в счета на оплату услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Учреждением ненадлежащих тарифов. 

Согласно подпункту 1  статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-Ф3. 

Согласно части 1 статьи  81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС. 

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным. 

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. 

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, (далее – Правила)  в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. 

Пунктом 123 Правил установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской  помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. 

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. 

Доводы ответчика и третьего лица судом не могут быть приняты во внимание.  При этом суд исходит также из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. 

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2016 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами. 

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказ  от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане получили от истца медицинскую помощь. 

Согласно подпункту 7 статьи 39 Закона 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. 

В соответствии с пунктом 7.1 договора от 01.01.2013 страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. 

Поскольку нарушение сроков оплаты подтверждено материалами дела, возражений по расчету пени ответчиком не представлено, требование о взыскании  27 192 рублей                 78 копеек пеней подлежит удовлетворению. 

В соответствии со  статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 8101 рубля  по иску относятся на ответчика и взыскиваются с последнего в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 4, 17, 28, 65, 110, 167 - 171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

1. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", г. Москва, в пользу федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области", г. Владимир, задолженность за оказанные услуги в размере 227 855 рублей 01 копейки, пени в размере 27 192 рубля 78 копеек.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", г. Москва, в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 8101 рубля.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, через  Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                             И.Ю. Холмина