Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-11530/2022

г. Хабаровск

30 сентября 2022 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 15.09.2022 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681032, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

о признании  отказа в части применения кодов дефектов и результатов экспертизы качества медицинской помощи незаконными, об отмене штрафных санкций

 

при участии:

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 03.02.2022 №Д-174/2022 (диплом)

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница»  имени А.В. Шульмана министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  о признании незаконными:

- отказа Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», изложенного в ответе на протокол разногласий по заключениям ЭКМП № 4652 от 11.05.2022 в части применения выставленных экспертом кодов дефектов/нарушений 3.13. и 2.12, вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1,

- результатов экспертизы качества медицинской помощи проведенной Хабаровским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отношении КГБУЗ  «Городская больница» незаконными,

- об отмене штрафных санкций, примененных к КГБУЗ «Городская больница» по результатам внеплановой тематической экспертизы качества медицинской помощи проведенной Хабаровским филиалом  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

 

Истец в судебное заседание не явился, представил возражения на отзыв ответчика.

Ответчик иск не признал, поддержал доводы отзыва.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие истца.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя ответчика, суд

УСТАНОВИЛ:

25.01.2021 между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (Фонд), АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация ) и КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №43/08-21.

По условиям договора организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года оказать  медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии  с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь  оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором  застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь (п.1); оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (п.1.2).

Согласно пункту 7.3 договора, медицинская страховая организация обязалась  проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона   медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу и направлять заключения  по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи.

30.03.2022 экспертом качества медицинской помощи ФИО3  по поручению АО  СК «СОГАЗ-Мед» проведена внеплановая тематическая экспертиза  качества медицинской помощи (стационар)  в отношении КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Результаты проверки оформлены заключениями экспертизы качества медицинской помощи от 30.03.2022:  №№270052/3-9/1, 270052/3-9/2, 270052/3-9/4, 270052/3-9/6.

Экспертом в ходе проведения экспертизы были выявлены нарушения по оказанию медицинской помощи, а именно:  по коду 3.13 - необоснованное назначение  лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожими фармакологическим действием нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском  для здоровья пациентов; по коду 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных  вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими  работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на  состояние здоровья застрахованного лица; по коду 2.14 – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, вклейки), полное переоформление с искажением  сведений о проведенных  диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания, расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы.

В заключениях экспертом сделаны выводы о том, что имеются несоответствия между листом назначений, в котором указано назначение препарата «умефиновир» и выписным эпикризом, где указано на использование в схеме лечения препарата «тилаксин»  из группы индукторов эндогенного интерферона, не включенный в   перечень препаратов  для лечения новой коронавирусной  инфекции, согласно инструкции  к применению НКИ не входит в перечень показаний для данного ЛП. Показания к назначению антибактериальной  терапии отсутствовали.  Назначенная противовирусная терапия «умефинавир»  не соответствует требованиям для госпитального  этапа и не обоснована наличием сопутствующей патологии. Не выполнены дифференциально-диагностические исследования на возбудителей других вирусных и бактериальных респираторных инфекций с применением МАНК или культурального исследования. После получения отрицательного результата тестирования на антиген вируса методом ИХА  не выполнено ПЦР исследование на РНК вируса.

За выявленные нарушения предусмотрены  санкции в виде неполной оплаты страховых случаев и штрафа, которые к медицинской организации ответчик на данный момент не применил.

На результаты экспертизы медицинской организацией  составлен протокол разногласий от 15.04.2022, в котором организация не согласна с выводами эксперта,  указывает на то, что  препарат «умефиновир» назначен сверх стандарта  по решению врачебной комиссии; антибактерильная терапия назначена в соответствии со стандартами лечения сопутствующих заболеваний. Требовал коды дефектов 3.13, 2.12 заменить на 3.2.1.

В ответе от 11.05.2022 №4652  на протокол разногласий по заключениям ЭКМП страховая медицинская организация сообщила, что основания для отмены установленных дефектов отсутствуют.

На возражения медицинской организации эксперт ФИО3 представила ответ, в котором сообщала следующее. Антибактериальная терапия назначается только при наличии  убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции. В оспариваемых случаях согласно представленной для проведения  экспертизы первичной медицинской документации показания к назначению антибактериальной терапии отсутствовали. Назначенная противовирусная терапия «умефиновир» не соответствует требованиям  для госпитального этапа и не обоснована наличием сопутствуюшей патологии. В соответствии с   требованиями  клинических рекомендаций должны были быть назначены  препараты «фавипиравир» или «ремдисивир».  На момент проведения экспертизы имеется несоответствие  между листом назначений, в котором указано назначение препарата  «умефиновир» и выписным эпикризом, где  указано  на использование в схеме лечения препарата «тилаксин» из группы индкуторов эндогенного  интерферона, не включенный в перечень препаратов для лечения новой  коронавирусной  инфекции, согласно инструкции  к применению НКИ не входит в перечень показаний для данного ЛП. Указанные расхождения  могут быть истолкованы как попытка фальсификации медицинской документации.  В соответствии с версией 11 методических рекомендаций во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей  других респираторных инфекций с применением МАНК. Также рекомендуется проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza type B. Legionella pneumophila, а также других возбудителей бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. В подозрительных на  COVID случаях  получение отрицательного результата тестирования  на антитела  вируса SARS-COV-2 требует дальнейшего обследования методом  ПЦР.

Истец, считая, установленные коды дефектов незаконными, обратился в суд  с настоящим иском.

На основании пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

В силу части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

В настоящем случае ответчиком в отношении КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи по теме COVID.

В ходе исследования медицинской документации  экспертом выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13, 3.2.1, 2,14, не согласившись с которыми  истец в протоколе разногласий просил ответчика заменить коды 3.13,  2.12 на код 3.2.1, который в письме от 11.05.2022 №4652 отказал в замене санкций в связи с отсутствием оснований.

 

В ходе рассмотрения спора ответчик также возражал против заявленных требований о признании незаконными: отказа страховой организации, изложенного в ответе № 4652 от 11.05.2022 на протокол разногласий  по заключениям ЭКМП, в части применения кодов дефектов/нарушений 3.13 и 2.12 вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1; результатов внеплановой тематической ЭКМП в части применения кодов дефектов/нарушений 3.13 и 2.12  вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1 и об отмене штрафных санкций.

Исследовав материалы дела, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных истцом требований по следующим основаниям.

 

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

 

При этом из положений части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что требование о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: 

- ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствует закону или иному правовому акту,

- нарушает права лица, подавшего заявление о признании этого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными.

В исковом заявлении истец, ссылаясь на статью 198 АПК РФ,  просит признать незаконными   отказ страховой организации, изложенного в ответе № 4652 от 11.05.2022, и результаты внеплановой тематической ЭКМП в части применения кодов дефектов/нарушений 3.13 и 2.12 вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1, и как следствие отменить штрафные санкции, при этом, не указывает какому закону или нормативному акту  они не соответствуют, в чем именно выражаются нарушения со стороны страховой организации.

 

Судом установлено, что в соответствии с требованиями п. 29, 98 Порядка № 231н экспертиза была проведена главным внештатным специалистом по инфекционным болезням, к.м.н., врачом высшей квалификационной категории ФИО3 - экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста (сертификат специалиста), стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста (сертификатом специалиста).

 

Согласно п. 43 Порядка № 231н по итогам экспертизы качества медицинской помощи по 26 случаям были составлены экспертные заключения (протоколы) и заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, которые были переданы в медицинскую организацию для ознакомления.

 

Представленный истцом протокол разногласий был рассмотрен страховой организацией в течение десяти рабочих дней с момента получения в соответствии в п. 71 Порядка № 231н.

 

Как следует из п. 74 Порядка № 231н, статьи 41 Закона № 326-ФЗ по результатам экспертизы устанавливаются нарушения, которые являются основанием для применения санкций. 

 

Виды нарушений установлены в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н), санкции применяются в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, а (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108н, далее – Правила ОМС), именно в соответствии с пп. 152-155 и Приложением № 5 Правил ОМС.

 

Пунктом 79 Порядка № 231н установлено правило, согласно которому допускается выявление нескольких нарушений по одному случаю, но при условии, что к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

 

По спорным 4 случаям экспертом были выявлены  нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н):

- 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных  вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими  работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на  состояние здоровья застрахованного лица (1 случай);

- 3.13 - необоснованное назначение  лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожими фармакологическим действием нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском  для здоровья пациентов (3 случая);

- 2.14 - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, вклейки), полное переоформление с искажением  сведений о проведенных  диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания, расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы (3 случая).

 

При этом по 3 случаям из 4 было выявлено несколько видов нарушений в рамках  каждого случая, но суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производилось, что согласуется с пунктом 79 Порядка № 231н.

 

Таким образом, с точки зрения порядка проведения экспертизы, возможных нарушений, порядка применения санкций по результатам контроля действия страховой организации полностью соответствуют закону и установленным требованиям, правилам. Доказательств обратного, истцом не представлено.

При этом, исходя из позиции истца,  с установленным дефектом по коду 3.2.1 он согласен. 

Тем самым истец соглашается с нарушениями, но не с их квалификацией по кодам 3.13 и 2.12. 

При этом, суд обращает внимание на то, что нарушений по коду 2.12, на который указывает истец,  в спорных случаях не было выявлено.

 

Вместе с тем, оснований для замены кодов дефектов не имеется. Суть нарушений заключается в неправильной лекарственной терапии, и в расхождении сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации (противоречия в назначенных препаратах), что соответствует диспозиции кодов нарушений 3.13 и 2.14 Приложения № 5 к Приказу № 231н. Нарушения не соответствуют по содержанию коду 3.2.1 Приложения № 5 к Приказу № 231н.

 

Суть нарушений под кодом 3.13 заключается в том, что пациентам с диагнозом COVID-19, которые получали лечение в период июля 2021 в нарушение Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11» (утв. Министерством здравоохранения РФ 07 мая 2021 г.), действовавших в период оказания медицинской помощи: 

- назначался и применялся противовирусный препарат «тилаксин», который не предусмотрен для этиотропного лечения (раздел 5.1 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11» (утв. Министерством здравоохранения РФ 07 мая 2021 г.),

- назначенная противовирусная терапия препаратом «умифенавир» не соответствует требованиям для госпитального этапа и не обоснована наличием сопутствующей патологии (пациенты имели среднюю степень тяжести, что следует из экспертных заключений и медицинских карт, а препарат выбран как для пациентов в состоянии легкой степени тяжести, что не соответствует схемам лечения, указанным в Приложении 8.2 к Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11» (утв. Министерством здравоохранения РФ 07 мая 2021 г.).

- назначалась антибактериальная терапия, в то время как показаний для ее назначения и применения у пациентов не было. 

 

Как указано в разделе 5.4 Методических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) «COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы - синдром активации макрофагов с развитием "цитокинового шторма", на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия. Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз >12 x 109/л  (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%)». 

 

Суть нарушений под кодом 2.14 заключается в несоответствии между листом назначений в медицинской карте, в котором указано назначение препарата «умефиновир», и выписным эпикризом, где указано на использование в схеме лечения препарата «тилаксин».

 

Суть нарушений под кодом 3.2.1, на который истец требует переквалифицировать нарушения, заключается в невыполнении дифференциально-диагностических исследований на возбудителей других вирусных и бактериальных респираторных инфекций с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или культурального исследования. После получения отрицательного результата тестирования на антиген вируса методом иммунохроматографического анализа (ИХА) не выполнено ПЦР исследование на РНК вируса.

 

Представленные медицинской организацией разногласия были изучены экспертом, по результатам чего экспертом дан ответ, имеющийся в материалах дела.

Таким образом, на основании изложенного,  доводы истца о незаконном применении кодов дефектов 3.13, 2.12  являются несостоятельными.

 

Относительно требования об отмене штрафных санкций, примененных к КГБУЗ «Городская больница» им. А.В. Шульмана, суд обращает внимание на то, что по оспариваемым заключениям страховая организация не оформляла решения, претензии по применению штрафных санкций,  следовательно, истец просит отменить штрафные санкции, которые не были применены.

 

Исследовав и оценив по правилам  статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, суд пришел к выводу о неправомерности заявленных требований. В связи с чем, в иске следует отказать.

 

Расходы по госпошлине распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                            О.П. Медведева