АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-53465/2019

02 марта 2020 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 25 февраля  2020 года

Полный текст решения изготовлен 02 марта 2020 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Н.В. Гнездиловой при ведении  протокола судебного заседания помощником судьи Ю.А. Кирьяк  рассмотрел в судебном заседании дело №А60-53465/2019 по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования  Свердловской области

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора -  акционерное общество Страховая медицинская компания «Астрамед-МС», общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М»,  акционерное общество Страховая медицинская организация «РОСНО-МС», общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина»

о признании недействительными выводов, изложенных в актах реэкспертизы

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО1 представитель по доверенности № 71 от 07.02..2020, паспорт; ФИО2, представитель по доверенности № 28 от 20.01.2020, паспорт;

от заинтересованного лица -  ФИО3, представитель по доверенности № 67 от 02.12.2019, паспорт; ФИО4 по доверенности от 20.02.2020 

от третьих лиц - не явились, о времени  и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Отводов составу суда не заявлено. 

В судебном заседании     по ходатайству заявителя допрошена в качестве свидетеля ФИО5.(старшая медицинская сестра отделения противоопухоливой лекарственной терапии (приказ о приеме на работу № 12 от 25.01.1996)). Свидетель предупреждена об ответственности за дачу ложных показаний и за отказ от дачи показаний, о чем имеется подпись в протоколе судебного заседания от 25.02.2020. 

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер»  (далее по тексту ГАУЗ СО «СООД») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования  Свердловской области (далее по тексту - ТФОМС Свердловской области)  о признании недействительными выводов, изложенных в актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) от 03.06.2019  за№№ 30211_19/15,30208 _19/15 от 13.05.2019, №№ 31081_ 19/15, 31089_19/15, 31101_19/15, 31104_19/15, 30210_19/15, 31097_19/15, 31084_ 19/15, 31086_19/15, 31117_19/15, 31160_19/15, 31112_19/15, 31168_19/15, 31167_19/15, 31169_19/15, 31115_19/15, 31116_19/15, 31110_ 19/15, 31095_19/15, 31119_19/15, 31171_19/15, 31170_19/15, 31113_19/15, 31159_19/15, 3116519/15,; от 04.06.2019№№ 31137_19/15, 31156_19/15, 31138_19/15, 31123_19/15, 31121_19/15, 31200_19/15, 31122_19/15 от 03.06.2019 и №№31201_19/15, 31202_19/15, 31199_19/15, 31198_19/15.   

Кроме того, заявитель просит отменить решения, принятые на основании актов реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) за №№ 30211_19/15, 30208_9/15 от 13.05.2019, №№ 31081_ 19/15, 31089_19/15, 31101_19/15, 31104_19/15, 30210_19/15, 31097_19/15, 31084_ 19/15, 31086_19/15, 31117_19/15, 31160_19/15, 31112_19/15, 31168_19/15, 31167_19/15, 31169_19/15, 31115_19/15, 31116_19/15, 31110_ 19/15, 31095_19/15, 31119_19/15, 31171_19/15, 31170_19/15, 31113_19/15, 31159_19/15, 3116519/15, от 03.06.2019; №№ 31137_19/15, 31156_19/15, 31138_19/15, 31123_19/15, 31121_19/15, 31200_19/15, 31122_19/15 от 03.06.2019 и №№31201_19/15, 31202_19/15, 31199_19/15, 31198_19/15 от 04.06.2019 об обязании ГАУЗ СО «СООД» возвратить денежные средства, ранее перечисленные ГАУЗ СО «СООД» в качестве оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 349 586, 45 рублей.

Заинтересованное лицо представило отзыв, просит в удовлетворении требований заявителя отказать.

Акционерное общество Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» представило отзыв, который приобщен к материалам дела.

От заявителя поступили возражения на отзыв заинтересованного лица, который приобщен к материалам судебного дела.

От заинтересованного  лица поступили дополнительные доказательства по делу, которые  также приобщены к материалам судебного дела.

В судебном заседании от заинтересованного лица поступило ходатайство и приобщении к материалам дела дополнительных доказательств (выписки из медицинских карт), анализ требований заявителя и возражений заинтересованного лица. Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено. 

Вместе с тем, представителем заинтересованного лица даны пояснения о признании требований заявителя в части актов реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ):  от 03.06.2019  за №№ 31113_19/15, ИБ 183987 на сумму 3878,68 руб., 31159_19/15 ИБ 1844276 на сумму 6 247,54 руб., 31160_19/15 (в части) ИБ 911796 на сумму 3 826,62 руб., 31121_19/15 ИБ 910747 на сумму 29910,08 руб., 31123_19/15, ИБ 914214 на сумму 17 831,51 руб.., 31081_19/15 ИБ 806989 на сумму 510,81 руб. ИБ 162610  на сумму 6001,98 руб., 31089_19/15 ИБ 185552 на сумму 3 878,68 руб., 31170_19/15 ИБ 113340 на сумму 3 826,62 руб.; от 04.06.2019 в части ИБ 912463  на сумму 2 733,30 руб. Всего на сумму 78 645,82 руб. 

В судебном заседании 25.02.2019  от заявителя поступило заявление об уточнении заявленных требований,  на основании ст. 49 АПК РФ, ГАУЗ СО «СООД»  просит  признать  недействительными  выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенные в Актах реэкспертизы, по результатам медико-экономической экспертизы  от 13.05.2019г.: 

     № 30211_ 19/15  п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью) по случаям необоснованно оплаченной за медицинскую помощь сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

     № 30208_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, в части выводов, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям необоснованно оплаченной  медицинской помощи сумме 2145,40 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств е в размере 2145,40 рублей;

     -Выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенные в Актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 03.06.2019г. в следующей части:

     № 31101_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью) по случаям необоснованно оплаченной за медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31104_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

 № 30210_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

   № 31097_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 9884,11 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств  в размере 9884,11 рублей.

    № 31084 _19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 22647,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 22647,32 рублей.

   № 31086 _19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 22647,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 22647,32 рублей.

  № 31117_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11479,86 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11479,86 рублей.

   № 31160_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (в части пункта 1), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31167_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией,  изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31169_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31115_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31095_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

№ 31119_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи в размере 11089,38 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11089,38 рублей.

№ 31171_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи в размере  3175,89 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере3175,89 ,38 рублей.

№ 31165_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

№ 31137_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 5644,42 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 5644,42 рублей.

№ 31156_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 1, 2, 3, 5), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 20148,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 20148,32 рублей.

№ 31138_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 4659,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 4659,62 рублей.

№ 31122_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 18742,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 18742,62 рублей.

  - Выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенные в Актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 04.06.2019г.:

   № 31200_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений,допущенных медицинской организацией, по случаям,изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11479,86 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11479,86 рублей.

    № 31201_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией,  изложенных в приложении № 2 (в части пункта 1), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

   № 31202_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 1, 2), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 4919,94 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 4919,94 рублей.

 № 31199_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 2), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11323,66 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11323,66 рублей.

     № 31198_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пунктов 2, 3), необоснованно оплаченной за медицинскую помощь сумме 7492,21 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 7492,21 рублей.

Уточнение требований принято судом  в порядке ст. 48 АПК РФ.

Кроме того заявителем представлены письменные пояснения,  в соответствии со ст. 81 АПК РФ,  анализ требований заявителя и возражений заинтересованного лица, экспертное мнение в отношении заполнения протоколов химиотерапии, выписного эпикриза и плана лечения,  которые приобщены к материалам судебного дела. 

Рассмотрев материалы дела, суд 

                                          УСТАНОВИЛ: 

ТФОМС Свердловской области на основании Распоряжения от 20.05.2019 г. № 85-р «О проведении повторной медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи по профилю «Онкология», ч. 11 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в соответствии с письмом ТФОМС от 15.05.2019 № 40-Ol-Ol/471-конф. «О проведении реэкспертизы МЭЭ по случаям проведения химиотерапии»,  осуществлен контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем проведения плановой медико-экономической реэкспертизы по 225 случаям химиотерапевтического лечения пациентов в круглосуточном стационаре ГАУЗ СО «СООД».

По результатам контроля выявлены дефекты оказания медицинской помощи по коду 4.2.  «отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной помощи», и применены финансовые санкции к 78 случаям лечения (35 % от про экспертированных).

Полагая, что выводы ТФОМС Свердловской области, указанные в актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) от 13.05.2019. за №30211_19/15, № 30208_19/15,  № 31081_ 19/15,  № 31089_ 19/15, №  31101_ 19/15, № 31104_19/15, № 30210_19/15, № 31097_ 19/15, №  31084_ 19/15, № 31086_19/15, № 31117,19/15, №  31160_19/15, № 31112_19/15, № 31168_19/15, № 31167_ 19/15, № 31169_19/15, № 31115_19/15, № 31116_19/15, №  31110_19/15, № 31095_19/15, №  31119_ 19/15, №  31171_19/15, № 31170_19/15, № 31113_19/15, №  31159_19/15, №  31165_ 19/15, № 31137_ 19/15, № 31156_19/15, № 31138_19/15, № 31123_19/15 , № 31121_19/15, № 31200_19/15, №  31122 _19/15 от 03.06.2019 и от 04.06.2019 № 31201_ 19/15, № 31202J9/15, № 31199_19/15, №  31198_19/15  незаконными,  ГАУЗ СО «СООД» направило в  адрес ТФОМС Свердловской области  протоколы разногласий и необходимые документы (претензии на 10 л, истории болезни в количестве 60 шт., карты экспертной оценки (КЭОКМП) в количестве 60 шт., исх. № 1669 от 18.06.2019).

По результатам проведения медико-экономической экспертизы, проведенной экспертами страховых медицинских организаций, по указанным 59 случаям дефектов в оказании медицинской помощи выявлено не было.

В ответ на претензии  Учреждения  заинтересованное лицо указало на невозможность повторного проведения экспертизы после проведенной реэкспертизы,  в силу положений Приказа ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В адрес ГАУЗ СО «СООД» поступили претензии ТФОМС по Свердловской области  с требованием перечислить денежные средства в сумме 397 099, 48 рублей, как необоснованно оплаченные за медицинскую помощь (№ 1510084 от 15.07.2019, № 1510085 от 15.07.2019, № 1510086 от 15.07.2019, № 1510087 от 15.07.2019 г.).

Полагая, что выводы  актов реэкспертиз ТФОМС по Свердловской области, с учетом уточнения   заявленных требований,  являются неправомерными и нарушают права и законные интересы медицинского учреждения, ГАУЗ СО «СООД» обратилось  в Арбитражный суд Свердловской области с настоящим заявлением.

Рассмотрев материалы, заслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав представленные в материалы,  в порядке ст. 71 АПК РФ, суд считает требования ГАУЗ СО «СООД» подлежащими частичному  удовлетворению, исходя из нижеследующего.  

В соответствии с ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

По смыслу статей 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требования заявителя о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконными действий (бездействия) необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемого акта, действий (бездействия) нормам действующего законодательства и нарушение ими прав и законных интересов заявителя.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка № 230).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка № 230).

В пункте 37 Порядка № 230 указано, что в случае выявления дефектов медицинской помощи или нарушений при ее оказании результаты экспертизы качества медицинской помощи являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку № 230).

Согласно п. 53 Порядка территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно п.56. Порядка задачами реэкспертизы являются: 

- проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

- контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Согласно приложению № 15 к Тарифному соглашению по ОМС от 20 декабря 2017г. утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи

В соответствии с письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.08.2019г. № 10868/30/и «Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания.

По п. 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: по п.п. 4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы, в т.ч. качества медицинской помощи (не возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи) 

В частности,  по коду 4.2, ТФОМС СО указаны следующие нарушения:

- «количество дней введения ЛП не соответствует федеральным схемам (количеству дней введения в тарифе)», «количество дней введения ЛП не соответствует федеральным схемам» (Акты №№ 30211_19/15, 30208_19/15, 31101_19/15, 31104_ 19/15, 30210_ 19/15, 31097_19/15, 31084_ 19/15, 31086_19/15, 31117_19/15, 31160_ 19/15, 31167_ 19/15, 31169_19/15, 31115 19/15, 31095_ 19/15, 31119_19/15, 31165_19/15, 31137_ 19/15, 31156_19/15, 31138 _19/15, 31122_ 19/15, 31200_ 19/15, 31201_19/15, 31202_19/15, 31199-!9/15, 31198_19/15);

-  «отсутствие в ИБ стикера портсистемы в протоколе интервенционной операции от 24.07.2018г.» (Акт № 31171_ 19/15);

      - «схема 129 не соответствует утвержденной федеральной - доза оксалиплатин 80 мг. Кроме того, количество дней введения ЛС не соответствует федеральной схеме» (Акт №31156_19/15), количество дней введения ЛС не соответствует федеральной схеме 198 (цикл 14 дней) и нет обоснования превышения длительности последующего цикла лечения» (Акт №31200_19/15).

Как следует из заявления, и пояснений представителей заявителя,  ТФОМС Свердловской области незаконно признал наличие дефекта по коду 4.2 (приложение № 15 к Тарифному соглашению по ОМС от 20.12.2017г.), в соответствии с которым «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи». 

В обоснование своих доводов ГАУЗ СО «СООД»  ссылается на соблюдение  приказов по ведению медицинской документации: 

- Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", 

-  Приказ Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм" Иных нормативных актов, регламентирующих вопросы ведения медицинской документации, не существует (не принято). 

Из  оспариваемых актов реэспертиз,  и пояснений представителей сторон, следует, что   ТФОМС Свердловской области  выявлены   нарушения,  связанные с оформлением листа «Протокол химиотерапии», в соответствии с которым отмечается день начала инфузии фторурацила с обязательной отметкой «в течение 46 часов»,    с последующей фиксацией медицинской сестрой факта выполнения.

 Заявитель  указывает,  что именно в проверяемой форме ведется «Протокол химиотерапии», позволяющий четко определить, как наименование препарата, дозу, так и способ его введения, кратность и длительность инфузии. Иное заполнение данного протокола приведет к необоснованному повторному введению препарата еще в течение 46 часов.

Вместе с тем заинтересованным лицом не указано, какие именно нормы и требования, предъявляемые к протоколу химиотерапии,  нарушены заявителем. 

Данных о нарушениях дозы,  способа введения, кратность и длительность инфузии  фторурацила,  оспариваемые акты не содержат. 

 ТФОМС Свердловской области в актах реэкспертиз  указаны замечания, связанные с оформлением выписного эпикриза (плана лечения), где в ряде случаев указаны даты с диапазоном всего курса лечения, либо даты конкретного ритма введения (количество непосредственного внутривенного введения).

Вместе с тем,  как указывает заявитель, несмотря на разницу в оформлении выписного эпикриза, все данные внесены корректно. В виду отсутствия установленной формы данного документа, оба способа оформления документации не свидетельствует о дефекте, предусмотренном кодом 4.2, то есть об отсутствии каких-либо сведений, либо о невозможности оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и о невозможности провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Медицинская документация оценивается для целей определения динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условия предоставления медицинской помощи, а также для проведения оценки качества оказанной медицинской помощи в своей совокупности, а не по отдельно взятому выписному эпикризу или плану лечения. -  Замечания, связанные с конкретной схемой введения портивоопухолевых препаратов (в отношении дозы, вида лечения, сроков последующих явок и пр.).

В данном случае все оказанное лечение зафиксировано в медицинских документах и соответствует утвержденным клиническим рекомендациям (протоколам лечения). В чем заключается дефект оформления медицинской документации заинтересованное лицо, в указанных спорных  случаях, не пояснило.

Вместе с тем, для случая проведения медико-экономической экспертизы ссылка заинтересованного лица на нормативные и разъяснительные акты, принятые после случаев оказания медицинской помощи застрахованным является неправомерной. 

 Заявитель  также указывает на отсутствие в актах реэкспертизы конкретизации нарушений оформления медицинской документации, поскольку каждому пациенту, получающему медицинскую онкологическую (химиотерапевтическую) помощь вводились различные препараты от 4 до 12, то есть несколько препаратов одномоментно. 

Вместе с тем, конкретизация нарушений является обязательным условиям наступления ответственности медицинской организации, все оспариваемые дефекты оформления медицинской документации не являются таковыми , в силу отсутствия какого-либо нарушения установленных требований, а также в силу того, что в виду специфики оказания медицинской помощи по профилю «онкология», именно такое ведения медицинской документации является общепринятым на территории РФ.

В отношении выявленного  нарушения – (схема 129 не соответствует утвержденной федеральной - доза оксалиплатин 80 мг.,  количество дней введения ЛС не соответствует федеральной схеме») заявитель указывает, что схема 129 (shl29) содержит необходимые дозы препаратов. ФИО6 введен в соответствии с данной схемой (истории болезни № 185514, № 185751),  количество дней введения ЛС, как и обоснование превышения длительности последующего цикла лечения указаны в медицинской документации (история болезни № 193931).                                                     

Доказательств обратного заинтересованным лицом  суду не представлено. 

В  рассматриваемых случаях, заинтересованным лицом  не установлено события нарушения,  поскольку дефект 4.2 Тарифного соглашения и Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", предусматривает отсутствие результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, имеющих соответствующие последствия.

В отношении  выявленного нарушения - «отсутствие в Истории болезни стикера  портсистемы в протоколе интервенционной операции от 24.07.2018г.» суд считает нарушение доказанным и подтвержденным  представленными в материалы дела доказательствами.  Ссылка на наличие  «стикера» в медицинской документации,  судом отклоняется, поскольку в протоколе интервенционной операции  отсутствует стикер  на портсистему, оплаченную по системе ОМС. Приложен бланк выдачи «материальных ценностей» отделения  ренгенхирургических методов диагностики и лечения на портсистему  источника финансирования «бюджет». На оплату в систему ОМС  предъявлен случай лечения по КГС 159.2 «Установка и замена порт-системы  для лекарственной терапии злокачественных новообразований». 

Таким образом заинтересованным лицом  выявлено нарушение, связанное с включением в реестр счетов  медицинской помощи по ОМС,  услуг, подлежащих оплате из других источников финансирования (Приложение 8 приказа от 18.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить частично.

2. Признать недействительными  выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенные в Актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы  от 13.05.2019г.:

      № 30211_ 19/15  п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью) по случаям необоснованно оплаченной за медицинскую помощь сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей;

     № 30208_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, в части выводов, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям необоснованно оплаченной  медицинской помощи сумме 2145,40 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств е в размере 2145,40 рублей;

     -Выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенные в Актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 03.06.2019г. в следующей части:

     № 31101_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью) по случаям необоснованно оплаченной за медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31104_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

 № 30210_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

   № 31097_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 9884,11 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств  в размере 9884,11 рублей.

    № 31084_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 22647,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 22647,32 рублей.

   № 31086_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 22647,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 22647,32 рублей.

  № 31117_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11479,86 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11479,86 рублей.

   № 31160_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (в части пункта 1), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31167_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией,  изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31169_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31115_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

  № 31095_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

№ 31119_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи в размере 11089,38 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11089,38 рублей.

№ 31165_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью),  по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

№ 31137_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, изложенных в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 5644,42 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 5644,42 рублей.

№ 31156_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 1, 2, 3, 5), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 20148,32 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 20148,32 рублей.

№ 31138_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 4659,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 4659,62 рублей.

№ 31122_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, по случаям, изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 18742,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 18742,62 рублей.

  - Выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, изложенные в Актах реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 04.06.2019г.:

   № 31200_ 19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений,допущенных медицинской организацией, по случаям,изложенным в приложении № 2 (полностью), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11479,86 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11479,86 рублей.

    № 31201_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией,  изложенных в приложении № 2 (в части пункта 1), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 3826,62 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 3826,62 рублей.

   № 31202_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 1, 2), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 4919,94 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 4919,94 рублей.

 № 31199_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пункта 2), по случаям  необоснованно оплаченной медицинской помощи сумме 11323,66 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 11323,66 рублей.

     № 31198_19/15 в п. 2.1 о выявлении специалистами ТФОМС нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных СМО по случаям, изложенным в приложении № 2 (в части пунктов 2, 3), необоснованно оплаченной за медицинскую помощь сумме 7492,21 рублей, а также в п. 5.3 о подлежащей возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС денежных средств в размере 7492,21 рублей.

В остальной части требований отказать.

    Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер»

         3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» 75 000 (Семьдесят пять тысяч) рублей  в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

  4.Возвратить Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» из федерального бюджета государственному пошлину в размере 30000 (Тридцать тысяч) рублей,  излишне уплаченную платежным поручением  № 10991 от 08.10.2019 (оригинал платежного поручения№ 10991 от 08.10.2019 остается в материалах судебного дела). 

5. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

 6.Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

7. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». 

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии (343) 371-42-50.

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. 

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение». 

Судья                                                        Н.В. Гнездилова