АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

ул. Большая Покровская, д. 1, Нижний Новгород, 603000

http://fasvvo.arbitr.ru/

______________________________________________________________________________

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А11-9037/2023

27 июня 2025 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 25.06.2025.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В.,

судей Когута Д.В., Шутиковой Т.В.,

при участии представителя

от заинтересованного лица: ФИО1 (доверенность от 01.10.2024)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области 

на решение Арбитражного суда Владимирской области от 28.10.2024 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2025 

по делу № А11-9037/2023 

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная центральная районная больница»

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о признании незаконным в части решения Территориального фонда обязательного                       медицинского страхования Владимирской области от 07.06.2023

и   у с т а н о в и л : 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная центральная районная больница» (далее – Учреждение, Больница) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд) от 07.06.2023 в части оставления без удовлетворения претензии Больницы; поручения обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» уменьшить финансирование Учреждения на сумму, определенную актом реэкспертизы.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Страховая компания).

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 28.10.2024, оставленным без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2025, заявленные требования удовлетворены.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды первой и апелляционной инстанций неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам и представленным в материалы дела доказательствам. Фонд настаивает, что доказал  вмененное Учреждению нарушение по коду дефекта 3.2.2. Представленные медицинской организацией доказательства не опровергают выводы эксперта качества медицинской помощи. По его мнению, представленный больницей перечень рецептов не может являться надлежащим доказательством соблюдения курса химиотерапии, так как даты выдачи рецептов нельзя расценивать как даты введении лекарственных препаратов. При этом карта больного дневного стационара по спорному случаю медицинской помощи у медицинской организации не запрашивалась. Фонд указывает, что одновременное введение препаратов (бусерелин введен в период действия гозерелина, а данные препараты являются аналогами) может усилить побочные действия и привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск возникновения нового заболевания (код дефекта 3.2.2).

  Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании.

 Учреждение в отзыве на кассационную жалобу отклонило доводы заявителя.

 Страховая компания и Больница, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечили явку представителей в судебное заседание.

  В соответствии со статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание откладывалось до 25.06.2025.

  Определением суда округа от 24.06.2025 в соответствии со статьей 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи О.Е.Бердникова на судью Д.В.Когута.

  Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, 31.01.2022 Департамент здравоохранения Владимирской области, Фонд, Владимирская областная организация профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации, общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», Региональная общественная организация «Врачебная палата Владимирской области» заключили тарифное соглашение, предметом которого является установление способов оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования, применяемых во Владимирской области, размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи, порядка расчета тарифов на оплату медицинской помощи, размеров неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Фонд, Страховая компания и Больница заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022                       № 35/22.

На основании пункта 15 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательство Российской Федерации и условиями настоящего договора.

Страховая компания провела экспертизу качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, результат которой отражен в заключении от 21.02.2023 № 40968/1.

 Согласно экспертному заключению выявлено нарушение с кодом дефекта 3.2.1 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Не согласившись с результатами экспертизы, Больница направила в адрес Страховой компании претензию от 09.03.2023 № 6.

Письмом от 10.03.2023 № 518 Страховая компания уведомила Больницу об оставлении результатов экспертизы без изменения.

С целью обжалования результатов экспертизы, оформленных заключением Страховой компании от 21.02.2023 № 40968/1, Учреждение направило в Фонд претензию от 22.03.2023 № 1, который провел повторную экспертизу качества медицинской помощи, в ходе которой выявил иное допущенные медицинской организацией нарушение с кодом дефекта 3.2.2 Порядка № 231н.

Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 16.05.2023 № 23 рассмотрен комиссией Фонда по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Комиссия приняла решение от 07.06.2023, согласно которому претензия Больницы оставлена без удовлетворения; Страховой компании поручено уменьшить финансирование Больницы на сумму, определенную актом реэкспертизы.

Не согласившись с решением Фонда в указанной части, Учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), Приказа № 231н, суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования и исходил из того, что Фонд не доказал законность оспариваемого решения.

Апелляционный суд руководствовался этими же нормами права, а также положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ), оставил решение суда  без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Из статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона                       № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В частях 1 и 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

 Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно частям 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (статья 64 Федерального закона № 323-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 82 Порядка № 231н медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

На основании пункта 84 Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85 Порядка № 231н).

Таким образом, при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования Фонд вправе проводить проверки в отношении медицинских организаций на предмет выявления нарушений, в том числе, не выявленных страховой медицинской организацией при проведении первичной экспертизы, и самостоятельно применять к медицинской организации финансовые санкции за допущенные ею нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 № 703н с учетом всех имеющих значение обстоятельств.

В соответствии с пунктом 59 Порядка № 231н в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных СМО в ходе медико-экономической экспертизы или ЭКМП, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к МО, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Следовательно, право использования мер, применяемых к медицинской организации, утрачивает только страховая медицинская организация.

Фонд имеет право сам выявить новые нарушения и применить санкции к медицинской организации за нарушения, не выявленные страховой медицинской организацией.

Удовлетворяя заявленные требования Учреждения, суд апелляционной инстанции исходил из того, что Фонд не доказал  вмененное Учреждению нарушение по коду дефекта 3.2.2 Порядка № 231н.

Вместе с тем суд апелляционной инстанции не учел следующее.

Статьей 4 Федерального закона № 323-ФЗ предусмотрено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Частью 1 статьи 37 Закона № 326-ФЗ и пунктом 2.1 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ предусматривается обязанность медицинской организации обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Согласно пунктам 3 и 3.5 клинических рекомендаций «Рак предстательной железы» назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем  их назначение и применение в конкретной ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Выбор лекарственной терапии определяется в конкретной ситуации в соответствии с инструкциями по медицинскому применению конкретных лекарственных препаратов, наличием показаний к применению и противопоказаний у пациента.

Приложением к Порядку № 231н предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который перечисляет коды дефектов, в частности 

– 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Из экспертного заключения Фонда от 27.04.2023 № 1 следует, что оно составлено на основании анамнеза заболевания, протокола Междисциплинарного консилиума, данных гистологии и необходимых обследований.

Эксперт сделал вывод о том, что не выполнено требование своевременного начала, окончания и возобновления очередного цикла введения ХТ препаратов (необоснованное введение ХТ препарата буселерин 3,75 мг в/м 20.10.2022 – через 65 дней вместо должных 84 дней).

Суд апелляционной инстанции счел, что вывод эксперта, сделанный в заключении от 27.04.2023 № 1 о том, что отсутствует обоснование введения пациенту бусерелина 3,75 мг в/м 20.10.2022,  опровергается представленной Учреждением информацией о выданных пациенту рецептах в 2022 году (приобщена к материалам дела в судебном заседании 20.02.2025), из которой следует, что в процессе лечения пациента с                                                      № ЕНП 3371050846000032 ему выписывались предусмотренные Клиническими рекомендациями «Рак предстательной железы» рецепты на лекарственные средства с учетом установленной периодичности введения и дозировки.

Вместе с тем представленный Больницей перечень рецептов не может являться надлежащим доказательством соблюдения курса химиотерапии, так как даты выдачи рецептов нельзя расценивать как даты введении пациенту лекарственных препаратов. 

При этом карта больного дневного стационара по спорному случаю медицинской помощи у медицинской организации не запрашивалась. 

Экспертиза проведена компетентным экспертом качества медицинской помощи, отвечающим предъявляемым к нему требованиям.

Суд не обладает специальными познаниями для квалицификации нарушения в соответствии с Тарифным соглашением и не может оценивать влияние нарушения курса химиотерапии на возможные негативные последствия для пациента.

В связи с тем, что лекарственные препараты применяются исходя из установленной в ходе клинических испытаний и токсикологических исследований максимальной действенной эффективной дозы, не вызывающей обнаруживаемого вредного воздействия на здоровье человека, одновременное применение лекарственных аналогов ведет к превышению дозировки и токсическому влиянию на пациента. Негативные последствия могут наступить в будущем и создать риск возникновения нового заболевания.

Одновременное введение препаратов (бусерелин введен в период действия гозерелина, а данные препараты являются аналогами) может усилить побочные действия и привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск возникновения нового заболевания (код дефекта 3.2.2).

Вывод апелляционного суда о том, что Фонд не доказал вмененное Учреждению нарушение по коду дефекта 3.2.2 Порядка № 231н, сделан на основании неправильного применения норм материального права, неверной оценке представленных в материалах доказательств и является ошибочным.

С учетом изложенного суд округа считает возможным в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт об отказе Больнице в удовлетворении заявления о признании незаконным решения Фонда от 07.06.2023 в части оставления без удовлетворения претензии Больницы; поручения обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» уменьшить финансирование Учреждения на сумму, определенную актом реэкспертизы.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению в соответствии со статьями 110 и 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Руководствуясь статьями 287 (пункт 2 части 1), 288 (часть 2) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Владимирской области от 28.10.2024 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2025 по делу № А11-9037/2023 отменить.

Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная центральная районная больница» в удовлетворении заявления  отказать.

Арбитражному суду Владимирской области рассмотреть вопрос о повороте исполнения решения от 28.10.2024 по делу № А11-9037/2023 в части отнесения расходов по оплате государственной пошлины на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

           Председательствующий

Л.В. Соколова

Судьи

Д.В. Когут

Т.В. Шутикова