АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-15373/2021

19 августа 2022 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения объявлена 12 августа 2022 года

В полном объеме решение изготовлено 19 августа 2022 года

 

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Плотникова И.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО «Компания «Этель» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), Совета министров Республики Крым,

о взыскании убытков,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым с требованиями о взыскании денежных средств в размере 896 367 руб. 02 коп., государственной пошлины в размере 20 927 руб.

Исковые требования обоснованы тем, что денежные средства в размере 1 054 549 руб. 44  коп., взысканные с ООО «Арсенал МС» на основании решения Арбитражного суда Республики Крым от 04.12.2020 по делу № А83-14318/2020, являются суммой целевых средств, снятой с оплаты за оказанную ООО «Компания «Этель» медицинскую помощь по Договору № 2 (финансовой санкцией по смыслу ст. 41 Закона № 326-ФЗ). Указанная сумма была ранее распределена ООО «Арсенал МС» в соответствии с в п.п. 2.8.2, 2.9.2-2.9.4 Договора № 1, что подтверждается Актом сверки взаиморасчетов по Договору № 1 за март 2019 года.  Поскольку за счет собственных средств ООО «Арсенал МС» подлежит возмещению ООО «Компания «Этель» только 15% от суммы, необоснованно снятой с оплаты за оказанную медицинскую помощь по Договору № 2, которые ранее были обращены в счет собственных средств страховой медицинской организации в соответствии с п. 2.9.3 Договора № 1, истец полагает, что остальные 85% должны быть возмещены за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, подлежащих выделению ТФОМС РК в соответствии с п.1 Договора № 1, что составляет 896 367 руб. 02 коп.

Определением от 21.09.2021 исковое заявление принято к производству, возбуждено производство по делу № А83-15373/2021, назначено предварительное судебное заседание.

Протокольным определением от 16.11.2021, руководствуясь положениями статьи 137 АПК РФ, суд окончил стадию досудебной подготовки и перешел к судебному разбирательству.

Ответчик исковые требования не признавал ссылаясь на то, что денежные средства заявленные для оплаты предъявленных требований за период 2018 год не предусмотрены Законом Республики Крым от 22.12.2020 № 140-ЗРК/2020 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2020 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

В процессе судебного разбирательства к участию в деле в порядке ст. 51 АПК РФ привлечены ООО «Компания «Этель», Совет министров Республики Крым.

Судебное разбирательство откладывалось.

Изучив материалы дела, исследовав представленные доказательства, суд установил следующее.

11.01.2016 между Обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (далее - ООО «Арсенал МС», истец) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС РК, ответчик) заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год (далее - Договор № 1), в соответствии с п. 1 которого ТФОМС РК принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а ООО «Арсенал МС» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 2.8 Договора № 1 ООО «Арсенал МС» формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС РК на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2.11 Договора № 1 ООО «Арсенал МС» обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

01.09.2015 между ООО «Арсенал МС» и Обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее - ООО «Компания «Этель», третье лицо) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015 (далее - Договор № 2), в соответствии с п. 1 которого ООО «Компания «Этель» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «Арсенал МС» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 2.2 Договора № 2 ООО «Арсенал МС» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО «Компания «Этель» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты ООО «Компания «Этель» штрафов.

В соответствии с п. 4.1 Договора № 2 ООО «Арсенал МС» обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к Договору № 2), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет ООО «Компания «Этель» на основании предъявленных ООО «Компания «Этель» счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 Договора № 2 ООО «Арсенал МС» обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ООО «Компания «Этель» в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля ООО «Арсенал МС», в сроки, определенные порядком организации контроля.

Таким образом, как указано истцом, из содержания положений указанных Договоров следует, что в рамках обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в т.ч. ООО «Компания «Этель», осуществляется страховыми медицинскими организациями (в т.ч. ООО «Арсенал МС») исключительно за счет целевых средств, выделяемых территориальными фондами (в т.ч. ТФОМС РК); взаиморасчеты между страховой медицинской организацией и медицинской организацией осуществляются с учетом результатов проводимого страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, что подразумевает применение медицинской организации финансовых санкций в виде неоплаты, неполной оплаты медицинской помощи и/или штрафа в случае выявления нарушений по результатам контроля.

Так, при проведении взаиморасчетов страховая медицинская организация осуществляет администрирование денежных средств, сформированных в результате применения к медицинской организации финансовых санкций, что подразумевает разделение данных сумм на части и последующее распределение: часть возвращается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для формирования нормированного страхового запаса (п.2 ч. 6.3 ст. 26 Закона № 326-ФЗ); часть идет на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями по обязательному медицинскому страхованию (п.2 ч. 1 ст. 27 Закона № 326-ФЗ); часть удерживается в качестве собственных средств страховой медицинской организации (ч. 4 ст. 27 Закона № 326-ФЗ).

Пропорции разделения денежных средств, сформированных в результате применения к медицинской организации финансовых санкций, как и сама обязанность ООО «Арсенал МС» по осуществлению такого рода администрирования закреплены в п.п.  2.8.2, 2.9.2- 2.9.4 Договора № 1.

В соответствии с п. 2.8 Договора № 1 ООО «Арсенал МС» обязуется формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Закона N° 326-ФЗ (п. 2.8.2):

- 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

- 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

- 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с п. 2.9 Договора № 2 ООО «Арсенал МС» обязуется формировать собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Закона № 326-ФЗ, в следующем порядке:

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Закона № 326-ФЗ;

- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Закона № 326-ФЗ;

- средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

Как указано истцом, Анализ приведенных выше статей Закона № 326-ФЗ, положений Договора № 1 и Договора № 2 свидетельствует, что обязанность ООО «Арсенал МС» по оплате медицинской помощи, оказанной ООО «Компания «Этель» по обязательному медицинскому страхованию, напрямую связано с обязательством ТФОМС РК перед ООО «Арсенал МС» по выделению финансирования.

ООО «Арсенал МС» при исполнении своих обязанностей по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в ООО «Компания «Этель» в связи с выявленными нарушениями был оформлен акт медико-экономической экспертизы № 850150-МЭЭ-1-045 от 27.12.2018 г. (далее – Акт экспертизы).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 04.12.2020 г. по делу № А83-14318/2020, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 10.03.2021 г., исковые требования ООО «Компания «Этель» удовлетворены, с ООО «Арсенал МС» взыскано 1 054 549 руб. 44 коп. за оказанные ООО «Компания «Этель» медицинские услуги и 23 545 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

26 марта 2021 года платежным поручением № 1603 ООО «Арсенал МС» в пользу ООО «Компания «Этель» на основании решения Арбитражного суда Республики Крым от 04.12.2020 г. по делу № А83-14318/2020 было перечислено 1 054 549 руб. 44 коп. стоимости оказанных медицинских услуг, а также платежным поручением № 1604 от 26 марта 2021 года 23 545 руб. государственной пошлины собственных средств.

Поскольку денежные средства в размере 1 054 549 руб. 44 коп., взысканные с ООО «Арсенал МС» в рамках дела № А83-14318/2020, являются суммой целевых средств, снятой с оплаты за оказанную ООО «Компания «Этель» медицинскую помощь по Договору № 2 (финансовой санкцией по смыслу ст. 41 Закона № 326-ФЗ), указанная сумма была ранее распределена ООО «Арсенал МС» в соответствии с в п.п. 2.8.2, 2.9.2-2.9.4 Договора № 1, что подтверждается Актом сверки взаиморасчетов по Договору № 1 за март 2019 года.  

Учитывая изложенное, поскольку за счет собственных средств ООО «Арсенал МС» подлежит возмещению ООО «Компания «Этель» только 15% от суммы, необоснованно снятой с оплаты за оказанную медицинскую помощь по Договору № 2, которые ранее были обращены в счет собственных средств страховой медицинской организации в соответствии с п. 2.9.3 Договора № 1, истец полагает, что остальные 85% должны быть возмещены за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, подлежащих выделению ТФОМС РК в соответствии с п.1 Договора № 1, что составляет 896 367 руб. 02 коп. (1 054 549,44 руб. * 85% / 100%).

17 марта 2021 года ООО «Арсенал МС» в адрес ТФОМС РК была направлена претензия исх. № 1439 от 17.03.2021, с требованием о выделении финансирования по Договору № 1 в размере 896 367 руб. 02 коп. в качестве возмещения расходов, понесенных ООО «Арсенал МС» на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «Компания «Этель».

Письмом исх. № 1375 от 19.04.2021, в удовлетворении требования ООО «Арсенал МС» было отказано. В качестве обоснования отказа ТФОМС РК указал, что денежные средств в сумме 896 367,02 руб. для оплаты претензии от 17.03.2021 № 1439 исх за период 2020 год Законом Республики Крым от 22.12.2020 года № 140-ЗРК/2020 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования «Республики Крым на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» не предусмотрены.

Указанная претензия оставлена ответчиком без ответа, что и послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд.

В качестве довода ответчик указал, что денежные средства, заявленные для оплаты требований истца за период 2018 года Законом Республики Крым от 22.12.2020 № 140-ЗРК/2020 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов» не предусмотрены.

Также в качестве довода ответчиком заявлено, что взыскиваемые убытки относятся к страховому риску истца.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле документы, всесторонне и полно выяснив фактические обстоятельства, выслушав доводы представителей сторон, суд считает необходимым исковые требования удовлетворить по следующим основаниям.

Согласно ст. 1 Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ст. 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Пунктами 2 и 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Поскольку в соответствии с Законом № 326-ФЗ единственным источником для оплаты медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования являются целевые средства, исполнение страховой медицинской организацией обязательств по оплате медицинской помощи неразрывно связано с обязанностью территориальною фонда по выделению целевых средств для её оплаты.

Следовательно, по мнению суда, обоснованная оплата ООО «Арсенал МС» за счет собственных средств медицинской помощи, оказанной ООО «Компания «Этель» по Договору № 2, порождает право требования ООО «Арсенал МС» к ТФОМС РК по Договору № 1 в размере фактически понесенных расходов на оплату медицинской помощи.

При этом суд принимает во внимание, что Закон № 326-ФЗ, Договор №1 и законодательство Республики Крым о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 - 2021 годы в качестве единственного источника финансирования для осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках программ ОМС, предусматривают средства ОМС, а потому доводы ответчика, изложенные в соответствующем ответе на претензию истца, являются необоснованными.

В соответствии со ст. 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно п. 1 ст. 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд.

Страховая медицинская организация имеет статус участника обязательного медицинского страхования, наряду с территориальным фондов и медицинскими организациями.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 12 Закона № 326-ФЗ).

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом (п. 2 ст. 13 Закона № 326-ФЗ)

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (п. 3 ст. 13 Закона № 326-ФЗ).

Истец  страховые риски не несет,  не осуществляет их оценку и управление ими.

Согласно абз. 5 п. 2 ст. 6 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховые организации, за исключением осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждают положение об оценке страховых рисков и управлении ими, которое содержит цели оценки страховых рисков, формы и методы такой оценки, способы управления рисками, классификацию объектов и рисков, подлежащих страхованию (перестрахованию), положения об осмотре застрахованных и (или) подлежащих страхованию (перестрахованию) объектов, положения о диверсификации страховых рисков, иные положения, не противоречащие законодательству Российской Федерации и направленные на принятие страховщиком решения о возможности заключения договора страхования (перестрахования), его условиях и передачи рисков в перестрахование.

Данная специфика правового положения страховой медицинской организации разъяснена в информационном письме ФСФР России от 21.03.2013 № 13-ДП-12/9549 «О Методических рекомендациях по составлению страховыми организациями консолидированной финансовой отчетности за 2012 год в соответствии с Международными стандартами финансовой отчетности»:

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), при составлении консолидированной финансовой отчетности в соответствии с МСФО должны иметь в виду, что операции в рамках данной деятельности не попадают в сферу действия МСФО (IFRS) 4 «Договоры страхования».

Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (статья 12 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). При этом территориальные фонды ОМС, созданные на территориях субъектов Российской Федерации, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС, которые, помимо базовой программы ОМС, могут включать дополнительное страховое обеспечение застрахованных лиц, расширяющее возможности базовой программы ОМС.

Под осуществлением деятельности в сфере ОМС понимается выполнение страховой медицинской организацией отдельных полномочий страховщика в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС). При этом, согласно статье 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», страховые медицинские организации являются не субъектами, а участниками системы ОМС.

При осуществлении деятельности в сфере ОМС страховые медицинские организации договоры страхования не заключают и страховой риск не несут. Договор о финансовом обеспечении ОМС по своей сути представляет собой посреднический договор, по которому страховая медицинская организация выполняет отдельные функции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, носящие административно-контрольный характер по отношению к медицинским организациям.

Исходя из изложенного, деятельность, осуществляемая страховыми медицинскими организациями в рамках системы ОМС, с точки МСФО 4 «Договоры страхования» не рассматриваются в качестве страховых операций. Средства обязательного медицинского страхования, получаемые страховыми медицинскими организациями от территориальных фондов в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами).

Статьей 309 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со статьей 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

В соответствии со ст. 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса.

Возмещение убытков в полном размере означает, что в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом.

Согласно п. 5. постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается.

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

Если должник несет ответственность за нарушение обязательства или за причинение вреда независимо от вины, то на него возлагается бремя доказывания обстоятельств, являющихся основанием для освобождения от такой ответственности, например, обстоятельств непреодолимой силы (пункт 3 статьи 401 ГК РФ).

Судом установлено и не опровергается ответчиком, что ООО «Арсенал МС» в соответствии с п. 1 Договора № 1 были оказаны услуги по оплате медицинской помощи ООО «Компания «Этель» в размере 1 054 549 руб. 44 коп., что подтверждается инкассовым поручением № 1603 от 26.03.2021.

Поскольку за счет собственных средств ООО «Арсенал МС» подлежит возмещению ООО «Компания «Этель» только 15% от суммы, необоснованно снятой с оплаты за оказанную медицинскую помощь по Договору № 2, которые ранее были обращены в счет собственных средств страховой медицинской организации в соответствии с п. 2.9.3 Договора № 1, суд полагает, что остальные 85% должны быть возмещены за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, подлежащих выделению ТФОМС РК в соответствии с п.1 Договора № 1, что составляет 896 367 руб. 02 коп. (1 054 549,44 руб. * 85% / 100%).

При этом, ТФОМС РК отказав ООО «Арсенал МС» в выделении целевых средства в размере 896 367 руб. 02 коп., причинил ООО «Арсенал МС» убытки в указанном размере.

В статье 65 АПК РФ указано, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Ответчиком в материалы дела представлены суду возражения относительно требований заявление по основаниям, аналогичным основаниям, изложенным в соответствующем ответе на претензию истца.

При этом суд обращает внимание ответчика на тот факт, что ни Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год от 11.01.2016 г., заключенный между истцом и ответчиком в соответствии со ст. 38 Закона № 326-ФЗ по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. № 1030н, не связывают обязанность ответчика по выделению средств обязательного медицинского страхования для оплаты истцом оказанной медицинскими организациями медицинской помощи с получением ответчиком финансирования в конкретном финансовом году.

Доказательств обратного суду не представлено.

Кроме того, ответчиком так же не представлено суду каких-либо доказательств либо пояснений относительно такого, каким образом возврат финансирования, предоставленного в 2021 году, препятствует ответчику в исполнении своих обязательств по Договору в 2018 году.

Иные доводы ответчика отклоняются судом ввиду их необоснованности.

По мнению суда, выделение ответчиком, в том числе в судебном (принудительном) порядке, указанной денежной суммы является финансированием обязательного медицинского страхования и цели (назначению) выделяемых средств никаким образом не противоречит.

На основании изложенного, оценив представленные по делу доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, проверив представленный истцом расчет, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований и взыскании с ответчика денежных средств в сумме 896 367 руб. 02 коп.

В соответствии с положениями части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить полностью.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» денежные средства в размере 896 367 руб. 02 коп., а также расходы, связанные с оплатой государственной пошлины в размере 20 927 руб.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

 

 

Судья                                                                                                        И.В. Плотников