Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-7588/2018

13 марта 2019 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 06 марта 2019 года.Полный текст  постановления изготовлен 13 марта 2019 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Гричановской Е.В.,

судей  Брагиной Т.Г., Пичининой И.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии  в заседании:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края:  ФИО2  по доверенности    от 09.01.2019 № 01; ФИО3, по доверенности от 29.12.2018;

от общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование: ФИО4 по доверенности от 01.01.2019  № 091/19;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  

Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края 

на решение от  19 ноября 2018 г.

по делу № А73-11835/2018

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Медведевой О.П., 

по иску Краевого государственного бюджетного учреждения «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680033, 

<

...>) 

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115432, 

<

...>) 

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>, место нахождения: 680000, 

<

...>) 

о взыскании 390 975,05 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к обществу                 с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование о взыскании задолженности в сумме 378 341,85 руб. и неустойки в размере 12 633,20 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Решением суда от 19 ноября 2018 г. в иске отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, Краевое государственное бюджетное учреждение «Городская клиническая больница              № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края»  обратилось   в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить принятое судом решение от 19 ноября  2018 г., иск удовлетворить.                    В обоснование жалобы и дополнения к ней истец приводит доводы о необоснованном применении  финансовых санкций и уменьшении оплаты фактически оказанной  медицинской помощи. По мнению истца, выявленные при медико-экономической  экспертизе дефекты,  а именно,  несоответствие типа госпитализации (фактически госпитализация «экстренная», в реестре указана как  «плановая») и несоответствие номера медицинской карты номеру, указанному в реестре счетов, не  являются основанием   для  не  неоплаты (полной неоплаты) медицинских услуг. Фактически медицинские услуги были оказаны, никаких претензий к качеству и объему оказанной медицинской помощи застрахованными лицами (пациентами) предъявлено не было, на этапе медико-экономического контроля некорректного заполнения реестров счетов на оплату не выявлено.  

В судебном заседании представители медицинского учреждения просили  решение суда  отменить, иск  удовлетворить по приведенным  в апелляционной жалобе  доводам.

В отзыве на жалобу и в  судебном заседании представитель общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование считает, что  выявление нарушений при оформлении  счетов на  оплату  и реестров счетов                   не зависит от вида контроля, ответственность не связана  исключительно                       с неоказанием  помощи или оказанием помощи ненадлежащего качества. Допущенные медицинским учреждением нарушения согласно пункту 5.1.4 Приложения 30 к Соглашению о тарифах на оплату услуг медицинской  помощи по  обязательному  медицинскому страхованию на территории  Хабаровского  края от 28.12.2016, являются основанием  для применения финансовых санкций.

Представитель Хабаровского краевого фонда в отзыве на жалобу и в  судебном заседании просит решение суда оставить без изменения, нарушения, связанные с некорректным заполнением полей носят формальный характер,  однако оказанные услуги оплате не  подлежат. Неверное заполнение «тип госпитализации» и «номер карты» нарушает статистический  отчет оказания медицинской помощи и влияет на порядок финансирования в соответствии                с выделенными  объемами  медицинской помощи для медицинских  учреждений.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.12.2015 между ОАО Страховая компания «Росно-МС» в лице Хабаровского филиала (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 153115, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1). 

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам                             в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

22.06.2017 ОАО Страховая компания «Росно-МС» преобразовано                                    в ООО «ВТБ МС». 

Учреждением в августе-сентябре 2017 г. оказана застрахованным лицам медицинская помощь. 

По результатам медико-экономической экспертизы, проведенной в период с 27.10.2017 по 07.11.2017,  в актах №62687-62702 (реестр актов МЭЭ №542                       от 07.11.2017) в 16 случаях выявлены дефекты, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь,                           а именно: несоответствие  номера медицинской  карты номеру, указанному                в  реестре счетов.  

По результатам медико-экономической экспертизы, проведенной в период с 23.11.2017 по 05.12.2017, в актах №64541-64553 (реестр актов МЭЭ №727                           от 05.12.2017) в 12 случаях выявлены дефекты, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, а именно: несоответствие  типа госпитализации  - фактически госпитализация «экстренная» (в реестре  счетов – «плановая»).  

На основании указанных актов контроля  к истцу применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи на сумму                                   378 341,85 руб. (178 899,84 руб. + 199 442,01 руб.).

Медицинское учреждение, не согласившись с применением финансовых санкций, обратилось в ХКФОМС с претензией, в рамках рассмотрения которой проведена повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза),              по результатам которой претензия учреждения признана необоснованной.                   Не согласившись с  реэкспертизой,  считая, что у ответчика отсутствовали основания для применения штрафных санкций в виде полной неоплаты стоимости оказанных медицинских  услуг, истец направил в адрес ответчика  претензию от 02.04.2018, а затем обратился в  арбитражный суд с настоящим  иском. 

Суд первой  инстанции отказал истцу во взыскании задолженности в виде стоимости  удержанных финансовых санкций  в сумме 178 899,84 руб.                           и  199 442,01 руб.,  а также неустойки в размере 12 633,20 руб., посчитав, что указанные в актах проверки коды дефектов 5.1.4, являются достаточными основаниями для применения финансовых санкций.

Суд апелляционной  инстанции  приходит к  другим выводам.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктами 1, 2 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона об ОМС, пункт 110 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС)).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентирован в разделе VIII Правил ОМС.

На основании пункта 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Пунктом 126 Правил ОМС установлено, что медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: 1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Сведения, которые должны быть отражены в реестре счетов, приведены в этом же пункте правил.

Информационное взаимодействие между участниками и субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок № 79), которым установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории Российской Федерации.

В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (части 1, 2 статьи 43 Закона об ОМС).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, соблюдать который обязался истец в соответствии с пунктом 5.8 договора от 01.02.2013, утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок N 29н), в соответствии с пунктами 32, 33 которого, медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи.

Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка № 79. ТФОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС производится: 1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета; 2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования; 3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам (пункты 33, 34 Порядка № 29н, пункт 2 таблицы 24 Порядка № 79).

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации (СМО) в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 35 Порядка № 29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка № 79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В силу пункта 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда     от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии со статьей 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 127.1 Правил ОМС). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пункта 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи. 

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) определен Приказом № 230. 

Пунктом 5.1.4 приложения № 8 к Порядку № 230 в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, некорректное заполнение полей реестра счетов. 

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчета установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016.  

В случае выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.

Как следует из обстоятельств дела, фонд отказался оплатить медицинскому учреждению 100 % стоимость оказанной застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования медицинской помощи ввиду некорректного заполнения полей реестров счетов в виде несоответствия номера медицинской карты номеру, указанному в реестре счетов, и несоответствия типа госпитализации.

Указанные дефекты обнаружены  по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая. Фондом организована реэкспертиза по результатам медико-экономической  экспертизы по дефекту,  связанному с некорректным  заполнением  реестра счетов по  типу госпитализации, выводы медико-экономической экспертизы подтверждены.

При этом по результатам медико-экономического контроля по предъявленным спорным реестрам счетов обнаруженные при медико-экономической экспертизе дефекты   не  были выявлены.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по предоставлению информации в сфере ОМС (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1и) в реестр счетов медицинской организации вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. 

Поля в реестре для указания сведений о номере медицинской карты  и типе  госпитализации  не предусмотрены.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением 8 к Порядку, включает собственно перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. 

В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно                 с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

На основании пункта 128 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011) при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медикоэкономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней                   с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Таким образом, если бы на этом этапе медико-экономического контроля, учитывая то, что только на этом этапе должно производиться выявление рассматриваемого нарушения – некорректное заполнение реестров счетов на оплату,  медицинской организации было бы предоставлено предусмотренное законодательно право в установленный срок устранить выявленное нарушение (доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов), учреждение бы получило  оплату  оказанной  медицинской помощи.

Доказательств, подтверждающих,  что фактически  медицинская  помощь  не оказана или  документы недостоверны, ответчиком в  материалы  дела               не  представлено.

То, что некорректное заполнение реестров счетов на оплату в данном случае влияет на порядок финансирования медицинских  учреждений ответчиком не подтверждено.

При этом позиция ответчика и третьего лица  о том, что любые дефекты оформления документации при оказании медицинской помощи являются основанием для применения к ответчику финансовых санкций, является необоснованной и противоречит буквальному содержанию пункта 5.1.4 приложения № 8   к Порядку № 230. 

Положения Закона об ОМС не предусматривают в качестве последствия нарушение порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг.

При таких обстоятельствах, решение суда подлежит отмене, а заявленные требования удовлетворению.

Согласно  пункту 4.1 договора № 153115 от 01.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчик  обязан оплатить выставленные на   оплату счета до 28 числа  каждого месяца включительно.

Услуги за  июнь 2017  г. в связи с необоснованным  применением финансовых санкций подлежат  оплате в сумме 378 341,85 руб.

В соответствии со статьями  329, 330 ГК РФ на основании  пункта  7.1 договора № 153115 от 01.12.2015 с  ответчика подлежат взысканию пени  в размере 1/300  ставки рефинансирования  ЦБ РФ, действующей на день  возникновения нарушения, в данном  случае в размере  12  633,20 руб.

В соответствии с пунктом 2 статьи 269 АПК РФ по результатам рассмотрения апелляционной жалобы арбитражный суд апелляционной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новый судебный акт.

Согласно статье 110 АПК РФ и расходы по государственной пошлине за рассмотрение иска и апелляционной жалобы относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 19 ноября 2018 г.                   по делу № А73-11835/2018 отменить.

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в пользу краевого государственного бюджетного учреждения «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» задолженность по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 153115 от 01.12.2015 г. в размере 378 341,85 руб., неустойку за нарушение срока оплаты в размере 12 633,20 руб., всего 390 975 руб., судебные расходы по уплате государственной пошлины по иску в размере 10 820 руб., по апелляционной жалобе в размере 3 000 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.В. Гричановская

Судьи

Т.Г. Брагина

И.Е. Пичинина