АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000 

Тел. (384-2) 45-10-16

http://www.kemerovo.arbitr.ru, 

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А27-24400/2020

город Кемерово

6 августа 2021 года

Резолютивная часть решения оглашена 30 июля 2021 года.

Решение в полном объеме изготовлено 6 августа 2021 года.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи М. А. Сарафанниковой при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, 

при участии представителя заявителя ФИО2, доверенность от 18.01.2021, представителя ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса ФИО3, доверенность от 05.03.2021 (до перерыва), ФИО4, доверенность от 28.07.2021 (после перерыва), представителя ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ФИО5, доверенность от 10.12.2020 (после перерыва), представителя ГАУЗ КОКБ ФИО6, доверенность от 16.12.2020 (до перерыва), представителя ГБУЗ «КККД» ФИО7, доверенность от 11.01.2021, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Кемеровской области», город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

об оспаривании решения от 26.08.2020 № 4498,

третьи лица: 

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», город Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Клинический консультативно-диагностический центр имени И. А. Колпинского», город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Кузбасская клиническая больница им. С.В. Беляева»,  город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. Академика Л.С. Барбараша», город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

общество с ограниченной ответственностью «Межрегиональный томографический центр Магнессия - Кемерово»,  город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Кузбасский медицинский информационно-аналитический центр», город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

у с т а н о в и л:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Кемеровской области» 18.11.2020 обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса о признании незаконным решения от 26.08.2020 № 4498.

Определением суда от 24.11.2020 заявление принято к производству.

Определением суда от 18.03.2021 по делу № А27-24400/2020 произведена замена судьи Ю.Ф. Дружининой на основании части 4 статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

В настоящее судебное заседание после перерыва представители ГАУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр имени И. А. Колпинского», ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница им. С.В. Беляева», ООО «Межрегиональный томографический центр Магнессия - Кемерово», ГАУЗ «Кузбасский медицинский информационно-аналитический центр» явку представителей не обеспечили, надлежащим образом уведомлены о дате, времени и месте рассмотрения дела в соответствии со статьёй 121- 123 АПК РФ.

Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 АПК РФ в отсутствие не явившихся третьих лиц. 

Представитель заявителя на требованиях настаивал по основаниям, изложенным в заявлении, дополнениях к заявлению.

Представитель ТФОМС Кемеровской области возражал против требований в соответствии с отзывом, дополнениями к отзыву.

Представитель АО «АльфаСтрахование-ОМС» возражал против требований согласно письменному отзыву.

Представитель ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница им. С.В. Беляева» в судебном заседании до перерыва поддерживал требования заявителя.

Представитель ГАУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. Академика Л.С. Барбараша» оставил удовлетворение требований заявителя на усмотрение суда.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав доводы сторон, представленные доказательства, судом установлено следующее:

Между ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.12.2013 № 40/14 (т. д. № 1, л. д. 47-57).

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» была проведена медико-экономическая экспертиза страховых случаев по следующим полисам ОМС:

№ 4249140832000340 (застрахованный ФИО8),

№ 4253930828000244 (застрахованный ФИО9), 

№ 4251240894000595 (застрахованный ФИО10),

№ 4255230837000428 (застрахованный ФИО11),

№ 4257530896000377 (застрахованный ФИО12),

№ 4253820890000273 (застрахованный ФИО13),

№ 4248340887000036 (застрахованный ФИО14),

№ 4258930824000136 (застрахованный ФИО15),

№ 4258640878000300 (застрахованный ФИО16),

№ 4251830846000188 (застрахованныйФИО19),

№ 4258330894000647 (застрахованный ФИО17),

№ 4277150842000177 (застрахованный ФИО18).

По результатам медико-экономической экспертизы составлены акты от 15.06.2020 № 3364025, № 3364023, № 3364024, № 3364028, № 3364022, № 3364019, № 3364032, № 3364030, № 3364020, № 3363971, № 3364027, № 3364799 от 26.06.2020, страховой организацией вынесены соответствующие решения  (т. д. № 1, л. д. 23-46). 

В актах медико-экономической экспертизы указано, что ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» нарушены сроки оказания медицинской помощи застрахованному лицу: превышение сроков ожидания исследования MPT, МСКТ. 

Согласно вынесенным решениям за указанное нарушение ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» привлечено к ответственности и начислен штраф в размере 1177,60 руб. по каждому акту медико-экономической экспертизы страхового случая. Общая сумма штрафа составляет 14131,20 руб.

Не согласившись с решениями ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о начислении штрафа по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» обжаловало решения в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российском Федерации» (т. д. № 1, л. д. 18-19).

Решением от 26.08.2020 ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса по результатам повторной медико-экономической экспертизы признал претензию ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» необоснованной, решения ООО «АльфаСтрахование-ОМС» признаны законными (т. д. № 1, л. д. 15-17).

Не согласившись с вынесенным ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса решением, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ представленные доказательства и фактические обстоятельства дела, заслушав и изучив доводы и пояснения представителей лиц, участвующих в деле, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение, или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Заявленное требование может быть удовлетворено судом при наличии одновременно двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушения данным ненормативным актом прав и законных интересов граждан, организаций, иных лиц (пункт 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации №6/8 от 01.07.1996 и статья 201 АПК РФ).

Отсутствие указанной совокупности условий, необходимой для оспаривания ненормативного правового акта, действия, решения, влечёт в силу части 3 статьи 201 АПК РФ отказ в удовлетворении заявленных требований.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Обязанность государственного органа по доказыванию соответствия оспариваемых действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту не освобождает заявителя от доказывания нарушения прав и законных интересов лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности оспариваемыми решением, действиями (бездействием).

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40).

Согласно части 11 статьи 40 территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 статьи 42).

Повторные медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42).

Согласно части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи, проводится в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ в редакции, действующей на дату спорных правоотношений, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36), действующий на дату спорных правоотношений.

В приложении 8 к данному Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В частности, под кодом 1.1.3 предусмотрено такое основание, как нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения.

Настаивая на правомерности вменения заявителю нарушения по коду 1.1.3 актами медико-экономической экспертизы, фонд ссылается на нарушение заявителем сроков оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

Решение заинтересованного лица основывается на следующем: назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, при наличии медицинских показаний в сроки, установленные в разделе 8 Территориальной программы (Постановление Правительства Кемеровской области-Кузбасса от 27.12.2019 №756 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов») (далее - ТПГГ).

Ежедневно врачу, оказывающему первичную специализированную медико-санитарную помощь, предоставляются сведения о возможных объемах отдельных диагностических исследований, предоставляемых в конкретных медицинских организациях.

При направлении на исследования, через информационный ресурс «Управление госпитализацией», медицинская организация формирует направление, ставит в очередь и мониторит сроки ожидания проведения исследований.

Страховые медицинские организации осуществляют контроль за назначением, направлением на проведение и выполнением отдельных диагностических исследований.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ плановая амбулаторная медицинская помощь, в том числе, проведение отдельных диагностических исследований предоставляется с учетом наличия очередности и сроков ожидания, которые составляют при проведении компьютерной томографии, магнитно-резонансной терапии при оказании первичной медико-санитарной помощи - не более 14 рабочих дней со дня назначения (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание). Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание - не более 7 рабочих дней со дня назначения.

Согласно Постановлению Правительства РФ от 03.04.2020 №432 «Об особенностях реализации программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванной новой коронавирусной инфекцией», медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системами, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ) оказывается в полном объеме.

При наличии потребности у медицинской организации прикрепления в объемах компьютерной томографии магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы эндоскопических, диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, превышающих нормативы, установленные ТПГГ, согласно п. 3.12 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2020 год, услуги могут быть оплачены из подушевого норматива финансирования поликлиники прикрепления по гражданско-правовым договорам (контрактам) с медицинскими организациями исполнителями.

По 12 случаям фондом выявлены обстоятельства, являющиеся нарушением прав застрахованного лица на получение медицинской помощи в медицинской организации: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемых в плановом порядке. Ввиду чего по всем случаям сделаны выводы: за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применить к медицинской организации финансовые санкции, предусмотренные пунктом 1.1.3. Перечня.

Нарушение сроков оказания медицинской помощи, исходя из решения ТФОМС Кемеровской области от 26.08.2020, выразилось в следующем:

1. По полису № 4277150842000177 (застрахованный ФИО18):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 26.05.2020. Дата выполнения исследования 07.07.2020. Сроки ожидания проведения исследования составили более 7 рабочих дней установленных ТПГГ.

2. По полису № 4249140832000340 (застрахованный ФИО8):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 23.04.2020. Дата выполнения исследования 16.06.2020.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования в данном случае составили более 14 рабочих дней, установленных ТПГГ.

3. По полису № 4253930828000244 (застрахованный ФИО9):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 08.05.2020. Дата выполнения исследования 02.06.2020.

29.05.2020 пациент исключен из очереди (инициатор исключения из очереди поликлиника прикрепления, причина исключения - отказ пациента от обследования).

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования составили более 14 рабочих дней, установленных ТПГГ.

4. По полису № 4251240894000595 (застрахованный ФИО10):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 23.04.2020. Дата выполнения исследования 15.06.2020.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования в данном случае составили более 14 рабочих дней, установленных ТПГГ.

5. По полису № 4255230837000428 (застрахованный ФИО11):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 18.05.2020. Дата выполнения исследования 08.06.2020.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования в данном случае составили более 7 рабочих дней, установленных ТПГГ.

6. По полису № 4257530896000377 (застрахованный ФИО12):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 22.04.2020. Дата выполнения исследования 03.07.2020.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования в данном случае составили более 14 рабочих дней, установленных ТПГГ.

7. По полису № 4253820890000273 (застрахованный ФИО13):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 08.05.2020. Дата выполнения исследования 04.06.2020.-Л

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования в данном случае состави1Црлее 7 рабочих дней, установленных ТПГГ.

8. По полису № 4248340887000036 (застрахованный ФИО14):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 28.04.2020. Дата выполнения исследования 19.05.2020.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования в данном случае составили более 7 рабочих дней, установленных ТПГГ.

9. По полису № 4258930824000136 (застрахованный ФИО15):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 12.05.2020. Дата выполнения исследования 05.06.2020.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования в данном случае составили более 7 рабочих дней, установленных ТПГГ.

10. По полису № 4258640878000300 (застрахованный ФИО16):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 01.04.2020. Дата выполнения исследования 15.05.2020.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования в данном случае составили более 14 рабочих дней, установленных ТПГГ.

11. По полису № 4251830846000188 (застрахованный ФИО19):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 28.04.2020. Дата выполнения исследования 22.05.2020.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения исследования в данном случае составили более 7 рабочих дней, установленных ТПГГ.

12. По полису № 4258330894000647 (застрахованный ФИО17):

Пациент поставлен в очередь на портал «Управление госпитализацией» 01.04.2020. Дата выполнения исследования 14.05.2020.

В соответствии с п. 8.9.1 ТПГГ сроки ожидания проведения иселедования в данном случае составили более 7 рабочих дней, установленных ТПГГ.

Общий размер штрафа к медицинской организации по данным реэкспертизы ТФОМС: 14 131,20 руб.

Согласно пункту 6.1 Договора № 40/14 от 10.12.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между заявителем и страховой медицинской организацией (ООО «АльфаСтрахование-ОМС»), в редакции дополнительного соглашения от 28.12.2018, медицинская организация несет ответственность в порядке, установленном законодательством об ОМС, в том числе, Правилами обязательного медицинского страхования (п. п. 127.1-127.5, 130) и Тарифным Соглашением в системе ОМС Кемеровской области.

 Пунктом 155 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (действующих на дату спорных правоотношений) предусмотрен способ расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В силу пункта 158 указанных Правил в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, в соответствии с пунктами 154 и 155 настоящих Правил.

В соответствии с пунктом 4.2 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2020 год за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинские организации несут ответственность в соответствии со статьей 40 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с применением к ним мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5.6 указанного Тарифного соглашения, оно распространяется на взаимоотношения сторон в части расчетов за медицинскую помощь, предъявленную к оплате до 31.12.2020. 

Согласно части 2 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента.

Сроки оказания медицинской помощи установлены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610.

В соответствии с разделом VIII вышеуказанной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения; сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований.

Идентичные сроки также установлены разделом 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса 27.12.2019 № 756 (ТПГГ).

Вменяя вину в нарушении вышеуказанных сроков медицинской организации заявителя, заинтересованное лицо и страховая медицинская организация указывают на отсутствие должного контроля со стороны заявителя за своевременным прохождением пациентом назначенного лечащим врачам исследования МРТ и МСКТ.

Из материалов дела следует и сторонами не оспаривается, что ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» не располагает собственной диагностической базой в части МРТ, МСКТ. При оказании первичной медицинской помощи врачом МСЧ, в случае необходимости проведения диагностических исследований, выдается направление на МРТ/МСКТ в сторонних лечебных учреждениях, в данном случае  – медицинских организациях – исполнителях.

В целях формирования единой электронной очереди на МСКТ/МРТ для повышения доступности проведения исследований, регулирования направления потока пациентов между медицинскими организациями ТФОМС Кемеровской области 20.07.2017 был издан приказ № 1060/205 «О формировании направлений на МСКТ/МРТ в подсистеме Управление госпитализацией».

В силу указанного приказа медицинским организациям указано на необходимость введения в промышленную эксплуатацию информационной подсистемы «Управление госпитализацией» для формирования направлений на МСКТ/МРТ в медицинских организациях Кемеровской области, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования в срок до 01.08.2017.

Начальнику управления информационно-аналитических технологий ТФОМС Кемеровской области (ФИО20) поручено разработать формат для передачи направлений на МСКТ/МРТ из МИС «Арена» в ЦОД ТФОМС для постановки направления в очередь в срок до 01.08.2017.

Руководителям медицинских организаций приказано обеспечить формирование направлений на МСКТ/МРТ в электронном виде с использованием подсистемы «Управление госпитализацией» - для медицинских организаций, направляющих на исследования; работу с очередью направлений на исследования - для медицинских организаций, выполняющих исследования;проставление даты проведения исследования медицинской организацией, выполняющей исследования, не позднее 2-х дней с момента постановки направления в очередь медицинской организацией, направившей на исследование.

Директору ГБУЗ КО «КОМИАЦ» (ФИО21) поручено обеспечить возможность формирования направлений на МСКТ/МРТ в МИС «Арена» и их выгрузку в ЦОД для постановки направления в очередь в срок до 01.11.2017.

Начальнику управления организации ОМС ТФОМС Кемеровской области (ФИО22) поручено осуществлять регулярный мониторинг формирования медицинскими организациями направлений на МСКТ/МРТ и работы с очередью направлений на исследования в информационной подсистеме «Управление госпитализацией».

Контроль за исполнением приказа возложен на первого заместителя начальника Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области ФИО23 и заместителя директора ТФОМС Кемеровской области по информатизации ФИО24.

Исходя из содержания вышеизложенного приказа, усматривается, что в связи с введением в эксплуатацию информационной подсистемы «Управление госпитализацией», формирование направлений на МСКТ/МРТ в медицинских организациях Кемеровской области с момента обеспечения такой возможности производится посредством МИС «Арена» с дальнейшей постановкой в очередь только посредством системы «Управление госпитализацией». 

Исходя из пояснений ГАУЗ «КМИАЦ», а также самого ТФОМС Кемеровской области,  МИС «Арена» является локальной информационной системой медицинской организации, которая предусматривает также возможность формирования направлений, но в дальнейшем они выгружаются в «Управление госпитализацией». Не у всех медицинских организаций, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, установлена МИС «Арена». Доступ к информации МИС «Арена» имеют только сотрудники медицинской организации, в которой она установлена.

Подсистема «Управление госпитализацией» обеспечивает возможность одновременной работы с информацией всех медицинских организаций Кузбасса: как тем из них, у кого установлена МИС «Арена», так и тем, которые используют иные информационные системы. Согласно пояснениям заявителя, информационная система МИС «Арена» у него не установлена, персонал ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» использует только подсистему «Управление госпитализацией».

Таким образом, все выдаваемые лечащими врачами направления на исследования МРТ/МСКТ проходят постановку в очередь через информационную систему (портал) «Управление госпитализацией». Иных вариантов постановки в очередь направлений на исследования медицинской организации не предоставлено.

Порядок направления на такие исследования устанавливается приказом департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (положения п.4.3 ТПГГ).

Приказом департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (далее - ДОЗН, в настоящее время Министерство здравоохранения Кузбасса) от 28.01.2020 № 164 «Об организации направления пациентов на проведение МРТ и МСКТ на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в медицинских организациях, расположенных на территории Кемеровской области - Кузбасса» (далее - Приказ № 164) с целью обеспечения доступности, а также эффективного использования ресурсов диагностического оборудования утвержден алгоритм направления пациентов на проведение МРТ и МСКТ.

В соответствии с п. 2.3. Приказа № 164 руководители медицинских организаций государственной системы здравоохранения должны обеспечить размещение в информационной подсистеме «Управление госпитализацией» сведений о:

- неисправности оборудования в течение одного рабочего дня; 

- плановом количестве МРТ/МСКТ исследований с ежемесячной разбивкой в соответствии с рекомендуемыми объемами (согласно Программе государственных гарантий рассчитывается исходя из численности застрахованных лиц).

Пунктом 4 Приказа № 164 установлено, что руководители медицинских организаций, направляющих пациентов на МРТ/МСКТ, обязаны обеспечить информирование врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, о возможных объемах МРТ/МСКТ, предоставляемых в конкретных медицинских организациях.

Как указывает ТФОМС Кемеровской области, совместным письмом ДОЗН и ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 04.03.2020 № 1232/1377 до сведения медицинских организаций была доведена информация о нормативах на отдельные диагностические исследования в 2020 году, а именно, о том, что в ТПГГ установлены предельные объемные нормативы выполнения отдельных диагностических услуг в расчете на одно застрахованное лицо.

Действительно, пунктом 6.2 ТПГГ установлены нормативы объема бесплатной медицинской помощи на одно застрахованное лицо по компьютерной томографии в 2020 году - 0,0275, по магнитно-резонансной томографии - 0,0119.

Вместе с тем, доказательств того, что на момент постановки в очередь спорных направлений до медицинской организации заявителя были доведены сведения о количестве выделяемых квот на проведение исследований по МРТ  и МСКТ – в материалы дела не представлено. 

Согласно пункту 4.3. ТПГГ применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Кемеровской области - Кузбассе:

при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Кемеровской области, на территории которой выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии);

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи. При этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средства на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

Распределение объема отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) между медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, осуществляется при наличии в имеющейся у медицинской организации лицензии на медицинскую деятельность указания на соответствующие работы (услуги).

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, при наличии медицинских показаний в сроки, установленные в разделе 8 Территориальной программы.

Ежедневно врачу, оказывающему первичную специализированную медико-санитарную помощь, предоставляются сведения о возможных объемах отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии), предоставляемых в конкретных медицинских организациях.

Порядок направления на такие исследования устанавливается приказом департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

Оплата этих диагностических (лабораторных) исследований производится за единицу объема медицинской помощи – медицинскую услугу и не включается в оплату по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц. При этом в одной медицинской организации возможно сочетание способов оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях - по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц и за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу).

Страховые медицинские организации осуществляют контроль за назначением, направлением на проведение и выполнением отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Таким образом, ежедневно врачу, оказывающему первичную специализированную медико-санитарную помощь, должны предоставляться сведения о возможных объемах отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии), предоставляемых в конкретных медицинских организациях.

Вместе с тем, в материалы дела не представлены доказательства наличия у врачей ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» сведений о возможных объемах отдельных диагностических (лабораторных) исследований, выполняемых конкретными медицинскими организациями. Заявителем опровергается факт того, что он обладал такими сведениями в период с начала 2020 года.

Согласно пояснениям специалиста заявителя, который непосредственно занимался постановкой в очередь направлений на МСКТ и МРТ, в период с марта 2020 года по июнь 2020 при отсутствии квот на МРТ\МСКТ поставить направление на портал «Управление госпитализацией» не представлялось возможным. ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» по данному вопросу обращалось за разъяснениями в ТФОМС по Кемеровской области» к ФИО24, который пояснил, что выделяется 5 квот на МРТ/МСКТ в день на город Кемерово, поэтому необходимо успевать поставить направление на портал «Управление госпитализацией». Указанная информация не опровергнута ТФОМС Кемеровской области. Третьи лица также поясняли в судебном заседании, что некоторые МО-заказчики созванивались с медицинскими организациями – исполнителями и уточняли, сколько у них имеется квот на выполнение исследований МРТ и МСКТ и в какой день откроются новые квоты с целью, чтобы МО-заказчикам успеть поставить направление в очередь.

В отношении актов медико-экономической экспертизы № 3364024 от 15.06.2020 пациент ФИО10, № 3364025 от 15.06.2020 пациент ФИО8, № 3364032 от 15.06.2020 пациент ФИО14, №3364022 от 15.06.2020г. пациент ФИО12, по которым установлена, в том числе, несвоевременная постановка в очередь, заявитель указывает, что размещение направлений на диагностические исследования на портале «Управление госпитализацией» не в день выдачи направлений (март 2020г.) обусловлено вышеуказанными причинами. Портал не давал доступа к размещению направлений, квоты на проведение диагностических исследований отсутствовали. Направления по данным пациентам были размещены в апреле 2020 г. Однако, после размещения направлений на портале не была предоставлена очередь пациентам на диагностическое исследование в течение 14 рабочих дней.

В 2020 году ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» не располагало сведениями о количестве квот на МРТ/МСКТ, выделенных лечебному учреждению. Портал «Управление госпитализацией» был доработан только в сентябре 2020 года. Данное обстоятельство подтверждается письмом Министерства здравоохранения Кузбасса и ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса от 01.09.2020, в котором говорится, что с 1 сентября установлены предельные ежемесячные объемы на проведение МРТ/МСКТ для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население. С августа по декабрь 2020 года у ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» отсутствовали квоты на МРТ/МСКТ.

Третьи лица в ходе судебного разбирательства подтвердили, и ТФОМС Кемеровской области не оспорено, что в спорный период времени – с начала 2020 года информационная система «Управление госпитализацией» - не позволяла просматривать количество квот, оставшихся у той или иной медицинской организации, такая функциональная возможность появилась с 2021 года, равно как и только в 2021 году появилось руководство по эксплуатации портала «Управление госпитализацией».

Отсутствие у заявителя в спорный период времени информации о выделенных ему квотах на проведение исследования по МРТ и МСКТ, а также об имеющихся квотах у медицинских организаций-исполнителей, в том числе, подтверждается сведениями, представленными самим фондом.

Так, в материалы дела 19.07.2021 представлено совместное письмо Минздрава Кузбасса и ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 01.09.2020 № 5771/4581 «О доработке ИС «Управление госпитализацией» при формировании направлений на МРТ/МСКТ». Согласно приложению к указанному письму для ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Кемеровской области» на 2020 год были установлены следующие плановые показатели для проведения диагностических исследований:

-MCKT - 131, в том числе на август - декабрь - 0;

-МРТ - 85, в том числе на август - декабрь – 0.

Таким образом, учитывая, в том числе, дату указанного письма (01.09.2020), на момент выдачи направлений застрахованным лицам, указанным в актах медико-экономической экспертизы, заявитель не располагал информацией о выделенных ему плановых показателях на проведение диагностических исследований для МО – заказчиков, имеющих прикрепленное население. 

Исходя из вышеизложенного, ссылка ТФОМС Кемеровской области в решении от 26.08.2020 на нормы, предусматривающие, что лечащий врач, выдающий направление, был проинформирован о возможных объемах отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии), предоставляемых в конкретных медицинских организациях – необоснованная, поскольку ТФОМС Кемеровской области не подтверждено, что медицинская организация заказчика имела возможность обладать сведениями на момент формирования спорных направлений о количестве квот, выделенных заявителю и о количестве квот, имеющихся у медицинских организаций-исполнителей в данном конкретно периоде для возможности постановки в очередь направления в «Управлении госпитализацией» конкретному исполнителю.

Кроме этого, согласно пояснениям третьих лиц – медицинских организаций – исполнителей, данных в судебных заседаниях, они не могли произвести в «Управлении госпитализацией» взятие направлений для исполнения в свою организацию, поскольку на данный момент ими были исчерпаны установленные им объемы (квоты) для проведения данного вида исследований, и ими производилось подкрепление на портале направлений только в случае, если еще имелись квоты либо как только квоты появлялись. Медицинские организации – исполнители подтверждают, что указанная ситуация имела место именно в спорный период времени -  с начала 2020 года, поскольку именно с этой даты для них были утверждены предельные объемы оказания медицинской помощи, сверх которых они не имели возможности в рамках программы ОМС выполнять исследования, что ТФОМС Кемеровской области не оспаривалось в ходе судебного разбирательства. Также представители третьих лиц в ходе судебного разбирательства указывали, что на практике желающих получить обследование намного больше, чем предусмотрено нормативами, в том числе, сюда относятся экстренные пациенты, ввиду чего, медицинским организациям – исполнителям приходится перераспределять свои объемы, занимая, например квоты со следующего месяца, а в случае их отсутствия – имеют право отказывать во взятии на исполнение направления, поскольку территориальной программой не предусмотрено финансирование сверх установленного объема.

Учитывая установленные вышеизложенные обстоятельства, суд приходит к выводу о том, что сложившаяся в указанный период времени ситуация, послужила причиной того, что медицинская организация заказчика не могла определить, какой конкретно медицинской организации – исполнителю из выполнявших данный вид исследования прикрепить (адресовать) направление, и была вынуждена производить постановку направлений в очередь на портале «Управление госпитализацией» без указания конкретного исполнителя либо тем медицинским организациям – исполнителям, у которых фактически были исчерпаны на момент постановки направления в очередь объемы оказания данных услуг (использованы все квоты, о чем заявителю заранее не было известно), ввиду чего направления «не подцеплялись» выбранным на портале исполнителем либо исполнители производили возвраты данных направлений в общую очередь с указанием причины «в рамках утвержденного и распределенного страховыми медицинскими организациями объема, квот на исследование МРТ/МСКТ на указанный месяц нет». Возврат направлений и длительное время ожидания исполнителя по направлениям подтверждается, в том числе, представленными сведениями ТФОМС по маршрутизации пациентов.

При этом заявителем указывается на тот факт, что он в принципе не мог осуществить постановку в очередь сформированных направлений, поскольку портал технически не позволял это сделать. По мнению заявителя, в указанный период времени информационная система «Управление госпитализацией» в некоторых случаях не производило постановку в очередь ввиду отсутствия квот.

С целью проверки, в том числе, указанного довода судом вызывался в качестве специалиста, а в дальнейшем в качестве свидетеля сотрудник ТФОМС Кемеровской области - ФИО24, являющийся заместителем директора ТФОМС Кемеровской области по информатизации (определения суда от 25.03.2021, от 26.04.2021), который, согласно пояснениям третьих лиц и заявителя, является разработчиком программы «Управление госпитализацией», и с которым в тот период времени в экстренном порядке решались вопросы перераспределения квот, а также, согласно пояснениям заявителя, именно он предоставлял информацию в тот период о выделении 5 квот в день на г. Кемерово. Явку в судебные заседания указанное лицо не обеспечивало, ТФОМС Кемеровской области были представлены письменные пояснения данного сотрудника (т. д. № 3, л. д. 2), в которых указывается на факт предоставления всей исчерпывающей информации ТФОМС Кемеровской области, какими-либо иными сведениями, необходимыми для всестороннего и полного исследования доказательств по делу, он не располагает.

Позицию по данному вопросу согласно определению суда от 12.07.2021 по настоящему делу ТФОМС Кемеровской области в своих пояснениях не отразило.

Довод о технической возможности постановки направления в очередь «Управления госпитализацией» суд пытался проверить также, запросив соответствующие сведения у третьих лиц - медицинских организаций – исполнителей о возможности/невозможности постановки в очередь сформированного направления при отсутствии квот у медицинских организаций – исполнителей, которые представили свои пояснения.

Так, ГБУЗ «КККД» указывает, что  согласно совместному письму Министерства здравоохранения Кузбасса и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса от 01.09.2020 № 5771/4581 «О доработке ИС «Управление госпитализацией» при формировании направлений на МРТ/МСКТ если установленные объемы MPT-исследований медицинской организацией исполнены, то необходимо заключать договоры с медицинскими организациями - исполнителями медицинских услуг на проведение МРТ - исследований. В случае превышения квот поставить в очередь сформированное направление на МРТ/МСКТ на портале «Управление госпитализацией» не представляется возможным.

Согласно пояснениям по данному вопросу ГАУЗ ККДЦ имени И. А. Колпинского, при отсутствии квот постановка в очередь направлений на исследования невозможна.

ГАУЗ КОКБ пояснило, что поскольку является многопрофильным учреждением, оказывающим медицинскую помощь пациентам Кузбасса, но не имеет при этом прикрепленного населения, не представляется возможным объективно оценить возможность/невозможность постановки в очередь сформированного направления при отсутствии квот на портале.

Заинтересованным лицом сведения о невозможности постановки в очередь сформированных и выданных направлений в информационной системе «Управление госпитализацией» - никаким образом не опровергнута.

Дополнительно судом истребовались (определение от 12.07.2021) сведения от ТФОМС Кемеровской области и третьих лиц о количестве квот, распределенных медицинским организациям – исполнителям на проведение исследований МРТ и МСКТ на 2020 год и помесячно в период с начала года по дату проведения исследований, сведения о том, сколько квот было использовано каждой из организаций, а также об остатках количества квот на даты формирования спорных направлений и постановки их в очередь.

Из представленной информации ТФОМС Кемеровской области не представляется возможным установить наличие/отсутствие квот и их количество на даты формирования направлений (в том числе использованы ли все квоты либо имелся остаток) у медицинских организаций – исполнителей, представлена только общая информация о плановом количестве исследований. Указанные обстоятельства невозможно установить и из сведений представленных третьими лицами. Как пояснялось в судебном заседании представителями третьих лиц, по истечении значительного периода времени невозможно достоверно установить, имелись ли у медицинских организаций на запрошенный судом период свободные квоты.

Оценив вышеизложенные обстоятельства в своей совокупности, суд приходит к выводу о том, что подтверждена вероятность невозможности постановки заявителе в очередь сформированных направлений при отсутствии квот. При этом, в спорный период времени с начала 2020 года по июнь 2020 года фактически выполненный объем оказанной бесплатной медицинской помощи медицинскими организациями, как заказчика, так и исполнителей, превышал плановый нормативный объем (что подтверждено в ходе судебного разбирательства медицинскими организациями – исполнителями), ввиду чего имели место факты отсутствия выделенных квот на медицинские исследования МРТ и МСКТ, что исключает вину заявителя в нарушении сроков проведения МРТ и МСКТ.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Учитывая изложенное, а также отсутствие доказательств, свидетельствующих о нарушении заявителем требований, предъявляемых к медицинской помощи (притом, что МЭЭ установлена обоснованная выдача направлений на исследования пациентам), суд полагает, что вина заявителя в нарушении сроков проведения МРТ и МСКТ, вызванная невозможностью постановки в очередь направления, а также длительным ожиданием исполнителя исследования  - не доказана заинтересованным лицом. Данные обстоятельства находились вне контроля заявителя, какими-либо действиями на продвижение направления в очереди заявитель не мог повлиять. 

Более того, медицинская организация заявителя, учитывая, что самостоятельно такой вид исследования не проводит - не может нести ответственность в случае нарушения срока проведения исследования медицинской организацией – исполнителем. В частности по ФИО15, ФИО18, ФИО8, ФИО10, ФИО12, медицинские организации-исполнители назначали даты проведения исследований более, чем через 14 дней, не укладываясь в сроки, предусмотренные ТПГГ. При этом, приказом № 1060/205 от 20.07.2017 предусмотрено проставление даты проведения исследования медицинской организацией, выполняющей исследование, не позднее 2-х дней с момента постановки направления в очередь медицинской организацией, направившей на исследование. Однако, согласно представленным журналам событий, ни по одному из пациентов указанный срок не был соблюден.

Указанные обстоятельства МО-исполнители объясняют перевыполнением планового объема исследований и наличием ограниченного количества свободных мест для записи в очередь на получение услуги. 

Как указывалось ранее, заявителю не было известно количество квот, имеющихся у МО - исполнителей, в связи с чем, заранее он не мог определить ту МО, которая возьмет на исполнение направление. Учитывая, что спустя несколько дней направление возвращалось в очередь МО-исполнителем, указанное направление либо оставалось в обшей очереди без выбора конкретного исполнителя и никем не выбиралось на исполнение, либо заявитель повторно выбирал исполнителя – другую медицинскую организацию. При этом возврат направления, например, по ФИО18, осуществлен на 8 день, что априори исключает возможность соблюдения заявителем в данном случае 7-дневного срока проведения исследования.

Заинтересованным лицом не приведено нормы, которая обязывает заявителя помимо постановки в очередь направления выбирать конкретную организацию-исполнителя и контролировать сроки проставления даты проведения исследования медицинской организацией, выполняющей исследование. 

Пунктом 2 Примечания приложения № 2 к Алгоритму направления пациентов на проведение магнитно-резонансной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии предусмотрено, что для удобства пациентов целесообразно направлять их, в первую очередь, в медицинские организации по месту жительства/месту прикрепления полиса ОМС (при отсутствии возможности проведения исследования в течение 14 рабочих дней, направлять пациентов в другие медицинские организации). Однако не доказано того, что на момент формирования направлений заявитель располагал информацией о возможности проведения той или иной МО-исполнителем исследования в течение указанного срока.

Доводы заинтересованного лица о том, что «Управление госпитализацией» является лишь инструментом, созданным для удобства медицинских организаций и в целях систематизации направлений, а также, что обязанность ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» по соблюдению сроков исследования не может ставиться в зависимость от работы данной программы и вообще от наличия квот – не могут быть признаны состоятельными в данном случае, поскольку иного порядка постановки в очередь направлений, выданных в рамках программы ОМС, и дальнейшего продвижения их не предусмотрено, кроме как через информационную систему «Управление госпитализацией». Производя формирование направлений пациентов на МСКТ и МРТ и постановку их в очередь в данной программе, заявитель руководствуется совместным приказом ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области № 1060/205 от 20.07.2017. Иного механизма заинтересованным лицом не обосновано.

Заинтересованное лицо ссылается на возможность заключения гражданско-правовых договоров на проведение исследований по МРТ и МСКТ заявителем и исполнителями данных исследований при наличии потребности у медицинской организации прикрепления в объемах исследования, превышающих нормативы, установленные ТПГГ, согласно пункту 3.12 Тарифного соглашения, услуги по таким договорам могут быть оплачены из подушевого норматива финансирования поликлиники прикрепления.

Статьей 4 Закона N 326-ФЗ установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Также пункт 1 части 2 статьи 20 Закона об ОМС закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Согласно подпункту «б» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона об ОМС застрахованное лицо имеет право на бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 2 статьи 28 Закона об ОМС устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

Таким образом, заявитель обязан оказывать медицинскую помощь в рамках программы ОМС и за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинская помощь в виде диагностических исследований застрахованным в системе ОМС пациентам, оплачивается страховой медицинской организацией. Законодательством не предусмотрена оплата медицинской помощи застрахованному пациенту за счет средств самого лечебного учреждения. В случае недостаточности средств у страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи застрахованным пациентам, статья 38 ФЗ № 326-ФЗ предусматривает возможность корректировки объемов средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Взаимоотношения между ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулируются Федеральным законом от 29.11.2020г. №326-Ф3 и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Следовательно, исходя из вышеизложенных норм права, медицинская организация не может нести ответственность перед ТФОМС и страховой медицинской организацией за оказание медицинской помощи вне рамок объема и финансового обеспечения медицинской помощи.

Ссылка заинтересованного лица о возможности оплаты услуг МО-исполнителей заявителем из подушевого норматива признается несостоятельной.

В силу пункта 3.12 Тарифного соглашения при наличии потребности у медицинских организаций прикрепления в объемах компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, превышающих нормативы, установленные ТПГГ, они могут быть оплачены по гражданско-правовым договорам (контрактам) с медицинскими организациями исполнителями.

Согласно пункту 2.6 Тарифного соглашения оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется:

А) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи), – для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население (перечень приведен в Приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению);

В силу пункта 2.8 Тарифного соглашения при расчете подушевого норматива, не учитываются средства на оплату, в том числе,компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии и других отдельных медицинских услуг (в соответствии с Приложением 14 к Тарифному соглашению).

Таким образом,  в подушевой тариф не входят средства на проведение данного вида исследований, которые выделены из финансирования и оплачиваются по факту оказания услуг по медицинской организации-исполнителю.

Кроме того, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» является казенным медицинским учреждением, финансирование и бухгалтерский учет которого осуществляется в соответствии с требованиями бюджетного законодательства.

В силу статьи 298 ГК РФ, статьи 161 БК РФ казенное учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность в соответствии со своими учредительными документами. Доходы, полученные от указанной деятельности, поступают в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации. Следовательно, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» не имеет право расходовать средства, поступающих в рамках ОМС.

Кроме этого, при вынесении оспариваемого решения ТФОМС Кемеровской области не учтено следующее:

У пациента ФИО11 был заключен договор добровольного медицинского страхования. Согласно представленным пояснениям МО-исполнителя – ООО «МТЦ Магнессия-Кемерово», данный пациент обратился по телефону с целью записи на МРТ исследование органов малого таза с контрастированием по рекомендации онколога (в материалы дела представлена запись телефонного звонка). ФИО11 самостоятельно озвучил необходимые ему для прохождения МРТ даты (6,7,8 мая), поскольку 13.05.2020 ему идти на прием, а также сообщил, что оплачивать он будет самостоятельно, либо организация-работодатель. Запись была произведена на 06.05.2020 на 17-00 ч. В центре, перед прохождением обследования, пациент предоставил гарантийное письмо от ООО СК «Согласие», гарантирующее оплату оказанных медицинских услуг страховой организацией, а также копию осмотра онколога от 10.04.2020 с рекомендацией прохождения ОМТ с КУ. Какого-либо упоминания/уточнения о прохождении МРТ обследования по ОМС с его стороны не было, направление формы 057у-04 также не представлялось.

Пациент ФИО9 при выдаче ему направления 08.04.2020 обратился с просьбой не ставить его на очередь, т.к. по условиям его работы он не сможет пройти КТ в апреле 2020г. На портал плановой госпитализации направление поставлено 08.05.2020, но впоследствии пациент отказался от прохождения КТ. Указанное подтверждается выпиской из амбулаторной карты (т. д. № 2, л. д. 69-70), а также заявлением самого пациента (т. д. № 2, л. д. 73).

В отношении пациента ФИО19 установлено, что направление на КТ ОБП ЗП выдано 28.04.2020 и в этот же день размещено на портале «Управление госпитализацией». Пациенту ФИО19 проведено КТ ОБП и ЗП 29.04.2020, т.е. в течение 7 рабочих дней, что подтверждается выпиской из амбулаторной карты (т. д. № 2, л. д. 67-68). 

Не смотря на наличие указанных обстоятельств, страховая медицинская организация и в дальнейшем ТФОМС Кемеровской области применяют к заявителю финансовые санкции, в том числе по данным пациентам, что является неправомерным.

По актам медико-экономической экспертизы №3364019 от 15.06.2020г, №3364022, №3364027, №3364020, №3364030, №3364032 от 15.06.2020г„ № 3364799 от 26.06.2020г. № 3364799 от 26.06.2020 направления пациентам на МРТ, КТ были размещены на портале «Управление госпитализацией» в день выдачи направления. 

В данном случае ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» выполнило свои обязанности в части соблюдения прав застрахованных - выдало обоснованное направление на диагностическое исследование и разместило его на портале и исполнило требование приказа ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 20.07.2017 №1060/205, приказа ДОЗН Кемеровской области №164 от 28.01.2020г. Однако, ни в одном из данных случаев портал не предоставил очередь застрахованным пациентам в сроки, предусмотренные постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 №1610.

Учитывая вышеизложенное в совокупности суд соглашается с доводами заявителя о том, что вина ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» в нарушении сроков оказания медицинской помощи в части проведения MPT, МСКТ отсутствует, следовательно, возложение на медико-санитарную часть обязательств по уплате штрафа за несвоевременное оказание медицинской помощи в части проведения диагностических исследований МРТ\МСКТ необоснованно. С учетом представленных по делу доказательств суд признает документально подтвержденными обстоятельства, на которые заявитель ссылается как на основание своих требований.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности, учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу, что Фонд не доказал соответствие оспариваемого в рамках настоящего дела решения от 26.08.2020 ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса по результатам повторной медико-экономической экспертизы действующему законодательству, в связи с чем суд признает указанное решение от 26.08.2020 недействительным и обязывает заинтересованное лицо устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с удовлетворением заявленных требований перечисленная заявителем госпошлина в размере 3 000 руб. подлежит взысканию в пользу ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кемеровской области» с заинтересованного лица.

Руководствуясь статьями 65, 110, 167-170, 176, 180, 181, 199-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительным решение от 26.08.2020 № 4498 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Кемеровской области», город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 3 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья                                                                                                    М. А. Сарафанникова