АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4682/2020

г. Архангельск

24 августа 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 20 августа 2020 года

Полный текст решения изготовлен 24 августа 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Дмитревской А.А.,  

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания                ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>)

третье лицо – Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>; адрес: 115184, 

<

...>; 163000, 

<

...>)

о признании частично недействительным решения № 179 от 18.12.2019 

при участии в судебном заседании представителей:

заявителя – ФИО2 (доверенность от 09.01.2020)

ответчика – ФИО3 (доверенность от 18.09.2019) 

третьего лица – не явился

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, фонд) № 179 от 18.12.2019 по претензии от 08.11.2019 № 01-17/2771 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом ООО «Капитал МС» в сумме 56 700 руб. 33 коп.

          В судебном заседании 13.08.2020 представитель заявителя пояснила, что учреждение не поддерживает доводы по пациентам полисы № 2953930884000317 и № 2952810870000219, учреждение оспаривает решение в отношении случаев оказания медицинской помощи: по пациентам полисы № 2953830882000089 (коды дефектов 3.2.1 и 4.2) и № 2956330871000155 (код дефекта 4.2).

          Представитель заявителя уточнила заявленное требование, просит признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 179 от 18.12.2019 (с учётом изменений, внесённых решением № 14 от 06.02.2020) в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом ООО «Капитал МС», в сумме 13855руб.91коп.

       Уточнение предмета заявленного требования принято судом согласно ст.49 АПК РФ.

В судебном заседании представитель заявителя поддержала заявленное требование.

          Представитель ответчика с заявленным требованием не согласна, представила отзыв и копию тарифного соглашения.

          В соответствии с ч.3 ст.156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие третьего лица.

 

 Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил:

01.01.2019 между ООО «Капитал Медицинское Страхование» и ГБУЗ «АКОД» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2901/ЛПУ-51, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и передавать акты медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определённые порядком организации контроля.

На основании п.2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи (проверяемый период - с 25.02.2019 по 29.03.2019), в результате которой выявлены случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи, составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 180 от 05.09.2019.

Учреждение направило протокол разногласий к данному акту, доводы учреждения были частично приняты. 

Заявитель направил претензию в фонд, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлен акт повторной экспертизы качества медицинской помощи № 285 от 18.12.2019.

18.12.2019 ответчиком принято оспариваемое решение № 179, согласно пунктом 2 которого признано обоснованным уменьшение оплаты, определённое филиалом СМО, в сумме 32142руб.71коп.

В связи с частичным принятием фондом разногласий страховой организации в решение № 179 внесены изменения решением № 14 от 06.02.2020, признано обоснованным уменьшение оплаты, определённое филиалом СМО, в сумме 56700руб.33коп.

Заявитель с данным решением не согласен в части признания обоснованным уменьшения оплаты по случаям оказания медицинской помощи пациентам с полисами № 2953830882000089 и № 2956330871000155 (согласно уточнению в судебном заседании 13.08.2020).

 

          Суд пришёл к выводу, что заявленное требование подлежит удовлетворению в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом ООО «Капитал Медицинское Страхование», в сумме 3754руб.99коп. (по случаю оказания медицинской помощи по пациенту полис № 2953830882000089). 

          В удовлетворении остальной части заявленного требования (в отношении пациента полис № 2956330871000155) суд отказывает.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20  Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право: 

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам, в частности,  медико-экономической экспертизы удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утверждён «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 36). 

В Приложении 8 Порядка № 36 отражён перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе: 

- код дефекта 3.2 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

          3.2.1 - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

- код дефекта 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

Аналогичные коды дефектов содержатся в Приложении № 11 к Тарифному соглашению от 28.12.2018 в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее – Тарифное соглашение). 

В отношении пациента полис № 2953830882000089 (период госпитализации 26.02.2019 - 07.03.2019), сумма уменьшения оплаты 3754руб.99коп., применены коды дефектов 3.2.1 и 4.2 (как дефект, предусмотренный кодом 3.2.1, так и дефект, предусмотренный кодом 4.2, влекут одинаковый размер уменьшения оплаты медицинской помощи).

По коду дефекта 3.2.1:

         При проведении реэкспертизы было выявлено нарушение интервальных требований при проведении 1 и 2 курса, вместе с тем, принимая во внимание, что в спорном случае из-за не своевременного начала следующего курса химиотерапии нагрузочная доза не вводилась, экспертом качества был применен код дефекта 3.2.1. - нарушения при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Как следует из акта реэкспертизы, несвоевременное начало очередного курса не зависело от медицинской организации (пациентка вместо назначенной даты 12.02.2019, явилась на госпитализацию только 26.02.2019).

        При этом, ответчик указывает что заявителем не предоставлено доказательств, что в соответствии с пунктом 16 «Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», утвержденного Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н (далее – Положение № 796н), врач-специалист медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, дал разъяснения пациенту (законному представителю пациента) о возможных последствиях отказа от госпитализации при наличии медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи для состояния здоровья и жизни пациента.

 Заявитель ссылается на то, что в акте повторной ЭКМП № 285 от 18.12.2019 указано: нарушение интервала между 1-м и 2-м курсами XT по объективным причинам, не зависящим от медицинской организации.

В отношении данного случая заявленное требование судом удовлетворено.

        Согласно ч.3 и ч.4 ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Пунктом 16 Положения № 796н предусмотрено, что в случае отказа пациента от госпитализации при наличии медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме врач-специалист медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, дает разъяснения пациенту (законному представителю пациента) о возможных последствиях данного отказа для состояния здоровья и жизни пациента с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации.

         Ответчик не отрицает то обстоятельство, что пациентке была рекомендована явка в учреждение 12.02.2019, но пациентка явилась на госпитализацию 26.02.2019.

 Доказательств фактической возможности учреждения начать оказание специализированной медицинской помощи 12.02.2019 фондом не представлено.

        В нарушение ч.5 ст.200 АПК РФ ответчик не обосновал, каким образом в рассматриваемой ситуации учреждение могло предвидеть неявку пациентки 12.02.2019 и, соответственно, оформить отказ от медицинского вмешательства пациентки и разъяснить пациентке последствия такого отказа. 

По коду 4.2

        Выявленное нарушение выразилось в том, что оценка качества была затруднена из-за отсутствия в медицинской документации данных о причинах прогрессирования процесса, прорастания опухоли в мочевой пузырь (нерадикальное лечение рака яичников в 2013 году могло спровоцировать прогрессирование в малом тазу, гистогенез опухоли неясен).

Нет данных гистологических заключений по всем биопсиям с разным гистологическим профилем, что привело к нарушению структуры построения онкологического диагноза (рак яичников, по мнению эксперта, следовало выносить в основанной диагноз, как первично-множественный рак) и затруднило оценку выбранного лечения.

Заявитель ссылается на то, что фондом выявленное нарушение не описано в экспертном заключении (протоколе качества медицинской помощи), отсутствует обоснование кода дефекта.

         Заявитель указывает, что протоколы гистологического заключения от 2015г. и гистологических заключений всех биопсий с разным гистологическим профилем не относятся к спорной госпитализации, выполнены за её пределами. Указанные протоколы находятся в амбулаторной карте пациента, которая при проведении экспертиз не запрашивалась и не исследовалась.

          По данному случаю заявленное требование также удовлетворено судом.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – Типовая инструкция № 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Согласно Типовой инструкции № 1030 карта формы № 003/у содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Из приведенных норм следует, что в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

          Как следует из представленной в дело медицинской карты стационарного больного, соответствующая информация в ней отражена (в первичном осмотре от 26.02.2019). 

          Приведенные выше нормативные акты не содержат требования об обязательном внесении в стационарную карту при каждой из госпитализаций пациента гистологических заключений по всем биопсиям.

          Нормами «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н, предусмотрено, что медицинская помощь населению по профилю «онкология» оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно.

          Согласно пункту 22 Порядка № 915н больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

          Онкологический диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга (приложение 7 к Порядку № 915н). В структуре диспансера рекомендуется предусмотреть, в том числе, диагностические отделения, лечебные отделения, поликлиническое отделение, дневной стационар.

         В ГБУЗ АО «АКОД» организовано и поликлиническое отделение, и дневной стационар, и лечебные отделения. Учреждение оказывает населению медицинскую помощь по профилю «онкология» в виде первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

         Протоколы исследований 2015, 2016гг. внесены в амбулаторную карту пациента, копия карты № 54608 представлена в материалы дела.

         Спорные документы имеются в распоряжении учреждения, но содержатся в его иной первичной медицинской документации.

         При этом отраженные в первичном осмотре сведения о датах и номерах ответов проведенных исследований, их краткое описание позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса. Иное ответчик не доказал.

         Таким образом, фонд не доказал, что протоколы гистологических заключений прошлых лет необходимо вносить в карту стационарного больного.

 

         В отношении пациента полис № 2956330871000155 (период госпитализации 01.03.2019 - 19.03.2019), применён код дефекта 4.2, сумма уменьшения оплаты - 10100руб.92коп.

Нарушение выразилось в том, что отсутствовали данные о датах предыдущего и последующего курсов химиотерапии, что не позволило провести оценку своевременности начала спорного курса химиотерапии. 

         Заявитель ссылается на то, что в медицинской карте имеется протокол XT от 18.03.2019, в котором указаны даты предыдущего и планируемого курсов химиотерапии.

  По данному случаю суд пришёл к выводу, что заявленное требование не подлежит удовлетворению.

          Согласно части 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

         В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

При этом в части 1 статьи 34 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний.

Таким образом, в данном случае врачами-экспертами оценивалась именно специализированная медицинская помощь, оказываемая в стационаре заявителя, на предмет её качественного оказания, то есть выполнения при ее оказании всего комплекса необходимых профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

Как уже было выше отмечено, в соответствии с Типовой инструкцией № 1030 медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями. Карта стационарного больного должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Код дефекта (нарушения) 4.2 отнесён к дефектам оформления первичной медицинской документации.

Как указано в разделе VII «Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания», направленных письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 30.08.2018 № 10868/30/и, к коду дефекта (нарушения) 4.2 относятся следующие дефекты оказания медицинской помощи: отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов; отсутствие протокола консилиума; отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований; отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

Следовательно, медицинская документация должна оформляться в медицинской организации таким образом, чтобы позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить условия предоставления медицинской помощи и провести оценку оказанной медицинской помощи.

В медицинской карте № 1673 стационарного больного имеется протокол XT от 18.03.2019, в котором указаны даты предыдущего введения XT - 10.12.2018 и дата следующего введения XT - 01.04.2019.

В соответствии с Типовой инструкцией № 1030 наполнение медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у) таким документом как протокол XT не предусмотрено.

Согласно выписному эпикризу и схеме XT ФИО4 1000 мг/м2 вводится в 1-й, 8-й, 15-й дни, цикл 28 дней, дней введения 3, следовательно, не ясно, какая именно дата предыдущего введения указана в протоколе XT.

Заявитель поясняет, что в протоколе ХТ указывается дата первого введения.

Суд согласен с ответчиком, что если указано начало введения (первый день введения), то при цикличности 28 дней, следующей первой датой введения должно быть 07.01.2019, вместе с тем, в протоколе XT указано, что это 04.03.2019.

В акте № 285 указано, что филиалом СМО выявлено нарушение: «начало 2 курса XT отложено в связи с гепатопатией 3 ст. (нет выписки из стационара), анализ от 22.02.2019, АКС (аспартатаминотрансфераза) 17, АЛТ (аланинаминотрансфераза) 8, из анамнеза не понятно, когда планировался 2 курс, когда был проведён 1 курс».

 Фонд так же установил, что отсутствует информация о датах предыдущего курса химиотерапии, в связи с чем невозможно оценить своевременность начала настоящего курса.

 То есть отсутствие этой информации не позволило двум независимым по отношению друг к другу врачам-экспертам провести экспертизу качества всесторонне и полно, и является обоснованием правомерности применения СМО и территориальным фондом кода дефекта 4.2 Перечня в спорном страховом случае.

Это позволяет сделать вывод о наличии дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи, поскольку в данном случае эксперт не имел возможности в полном объеме оценить объём, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Представляется очевидным, что оценить своевременность начала очередного курса введения химиопрепаратов без информации о дате окончания предшествующего курса химиотерапии невозможно.

При обращении в суд заявителем уплачено 3000 рублей государственной пошлины платежным поручением № 386784 от 23.04.2020.

На основании ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

Арбитражный суд, руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

                                                          Р Е Ш И Л :

            Признать недействительным, принятым в нарушение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 179 от 18.12.2019 (с учётом изменений, внесённых решением № 14 от 06.02.2020) в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом ООО «Капитал Медицинское Страхование», в сумме 3754руб.99коп. (по случаю оказания медицинской помощи по пациенту полис № 2953830882000089).

          В удовлетворении остальной части заявленного требования отказать.

          Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

          На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Архангельской области, в течение месяца после принятия настоящего решения.

          Судья

А.А. Дмитревская