ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП-21225/2020

Дело № А41-106008/19

22 марта 2021 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена  15 марта 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  22 марта 2021 года 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи  Виткаловой Е.Н.,

судей Боровиковой С.В., Семушкиной В.Н.,

при ведении протокола судебного заседания:  ФИО1,

при участии в заседании:

от истца: ФИО2, доверенность от 30.09.2020, ФИО3, доверенность от 30.09.2020,

от ответчика: ФИО4, доверенность от 03.12.2020,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 30.10.2020 по делу  № А41-106008/19, по иску общества с ограниченной ответственностью МЦ "ГАРМОНИЯ" к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании задолженности,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью МЦ "ГАРМОНИЯ" (далее - ООО МЦ "ГАРМОНИЯ", Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском, уточнённым в порядке ст.49 АПК РФ, к территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО, Фонд, ответчик) о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в размере 236514060 рублей 70 копеек.

Решением Арбитражного суда Московской области от 30.10.2020 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с данным судебным актом в части взыскания 1 994 950,70 руб., ответчик обратился в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Согласно части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Поскольку лицами, участвующими в деле не заявлены возражения в пересмотре судебного акта в обжалуемой части, апелляционный суд проверяет законность и обоснованность решения в оспариваемой части.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда в обжалуемой части отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель истца возражал против доводов апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела, ООО МЦ "ГАРМОНИЯ" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 502826) и участвует в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС).

Представление медицинской помощи по Программе ОМС осуществляется истцом в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, независимо от их территориальной принадлежности и места жительства.

За период с 01 декабря 2018 года по 31 октября 2019 года (за исключением февраля и апреля 2019 года) истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации (далее - иногородние граждане).

Объем медицинской помощи в указанный период, оказанной иногородним гражданам в финансовом выражении, составил 647535881 рублей, что подтверждается счетами, перечень которых указан в расчете истца, направленными и принятыми ответчиком.

Счета на указанную сумму приняты Фондом к оплате, однако, как указано в иске, оплата по ним произведена ответчиком частично, что привело к образованию взыскиваемой задолженности в размере 236514060 рублей 70 копеек.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи за период с 01 декабря 2018 года по 31 октября 2019 года и отказ Фонда урегулировать разногласия в добровольном порядке послужили основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Принимая решение об удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции правомерно исходил из нижеследующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской'Л Федерации арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных Гражданских прав.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской 'Федерации заинтересованное ли1Ю вправе обратиться в арбитражный суд за защитой  своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов установленном названным Кодексом.

В соответствии с положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса-лЛ Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется п заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществил определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания засграхованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в 1пределах территориальной программы ОМС н в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участником обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона №326-Ф3 и части 1 статьи Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-Ф3) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона №326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному Медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, Предусмотренных Федеральным законом.

При этом, положениями статьи 37 и части 'I статьи 39 Закона об ОМС установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Вместе с тем, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования - не предусмотрено.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен  действующим законодательством Российской Федерации.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года № 158н (далее - Правила ОМС) (документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступившего в силу с 27.05.2019).

Согласно положениями части 8 статьи 34 Закона об ОМС и пункта 133 Правил ОМС, действующих в спорный период, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с положениями пункта 134 Правил ОМС территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным яйцам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как следует из материалов дела, истцом в период с 01 декабря 2018 года по 31 октября 2019 года (за исключением февраля и апреля 2019 года) оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, что подтверждается выставленными в адрес ответчика счетами.

Доказательства оплаты этих счетов в порядке и сроки, установленные Законом N 326-ФЗ и Правилами ОМС, Фондом в материалы дела не представлены.

В обоснование доводов жалобы  ответчик указал, что денежные средства на сумму 1994950 рублей 70 копеек не подлежат оплате, поскольку они должны быть вычтены из объема оказанных услуг по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выявленных на основании актов МЭЭ/ЭКМП.

Между тем, имеющиеся в материалах дела документы, которыми оформлены результаты МЭК фондов по месту страхования, не могут являться основанием для такого в силу п. п. 9, 10 ст. 40, п. 1 ст. 41 Закона об ОМС и пунктов 167-170 Правил в действующей редакции.

Исходя из положений части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи должен быть основан на результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления . медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ  территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-  экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, если медицинская помощь оказана за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводятся территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 139 Правил ОМС (пункт 167 Правил в действующей с 27.05.2019 редакции) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 140 Правил ОМС (пункт 168 Правил в действующей с 27.05.2019 редакции) при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 141 Правил ОМС (пункт 169 Правил в действующей с 27.05.2019 редакции) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Согласно пункту 142 Правил ОМС (пункт 170 Правил в действующей с 27.05.2019 редакции) территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико- экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

По смыслу указанных положений Правил ОМС полномочиями по осуществлению МЭК, МЭЭ и ЭКМП в отношении медицинской организации обладает территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана соответствующая помощь. Отсутствие у территориального фонда субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, полномочий на проведение МЭК в отношения счета (реестра счетов) медицинской организации по месту оказания медицинской помощи, подтверждается также содержанием пунктов 139-142 Правил ОМС (пункты 167-170 Правил в действующей редакции).

При таких обстоятельствах, доводы ответчика о том, что результаты медико- экономического контроля, проведенного территориальным фондом ОМС но месту страхования, являются основанием для применения к истцу мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ несостоятельны, поскольку территориальному фонду ОМС по месту страхования представлены полномочия по проведению медико-экономического контроля только в отношении счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи.

Оспаривая решение суда первой инстанции, ответчик указывает иные медико-экономическис экспертизы, которые сами по себе не являются основанием для неоплаты счетов медицинской организации.

Указанные медико-экономическис экспертизы предусмотрены нормами  пунктов 171, 172 Правил ОМС в действующей редакции и проводятся Фондом не в целях проверки медицинской помощи и применения к медицинской организации мер предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС (пункты 167, 168 Правил ОМС), а в целях урегулирования финансовых разногласий между территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи и по месту страхования.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришёл к обоснованному выводу об отсутствии оснований для уменьшения суммы к оплате по счетам медицинской организации на основании МЭК проведенного территориальным фондом по месту страхования, не имеющим соответствующих полномочий на ревизию счетов Общества.

В соответствии с пунктом 1 статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим Кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио- и видеозаписи, иные документы и материалы.

Арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу (статья 67 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Согласно части 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются  арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в  соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учpeждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Поскольку материалами дела подтверждён факт оказания истцом медицинских услуг, а также доказан факт направления необходимой документации в адрес Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области в соответствии с установленным нормативными правовыми актами порядком, требования истца о взыскании 236514060,70 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования правомерно удовлетворены судом первой инстанции в полном объеме.

Доводы заявителя апелляционной жалобы не могут быть приняты во внимание, поскольку не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены судебного акта.

Иное толкование заявителем апелляционной жалобы положений закона не означает допущенной при рассмотрении дела судебной ошибки.

При изложенных обстоятельствах апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции основаны на полном и всестороннем исследовании материалов дела, при правильном применении норм действующего законодательства.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено. Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 30.10.2020 по делу № А41-106008/19 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в  Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.Н. Виткалова

 

Судьи

С.В. Боровикова

 В.Н. Семушкина