Дело № А43-32795/2018

28 января 2019 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 21 января 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 января 2019 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Александровой О.Ю., судей Мальковой Д.Г., Устиновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 01.11.2018 по делу № А43-32795/2018, принятое судьей Мясниковой Е.Н.,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Комильфо» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Нижегородского филиала, третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 

<

***>), о взыскании задолженности,

при участии представителей: от истца – полномочный представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом;

от ответчика (заявителя)  – ФИО2 по доверенности от 01.01.2019 (сроком до 31.12.2019), ФИО3 по доверенности от 01.01.2019 (сроком до 31.12.2019);

от третьего лица – полномочный представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом,

установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Комильфо» (далее - ООО «Комильфо») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (далее - ООО ВТБ МС, Общество) в лице Нижегородского филиала о взыскании 642 941 руб. 53 коп. задолженности за июль 2018 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 69/1, а также 85 000 руб. расходов на юридические услуги.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Решением от 01.11.2018 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ООО ВТБ МС в пользу ООО «Комильфо» 642 941 руб. 53 коп. задолженности, а также 15 859 руб. государственной пошлины и 20 000 руб. судебных расходов.

Не согласившись с принятым решением, ООО ВТБ МС обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить на основании положений статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с неправильным применением норм материального права, а также несоответствием выводов суда изложенных в решении, материалам дела.

Заявитель жалобы указал, что суд первой инстанции не применил положения статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», подлежащей применению.

По мнению ответчика, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Таким образом, ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем медицинской помощи, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации оплачен страховой медицинской организацией в полном объеме. Ответчик произвел оплату медицинских услуг с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно  пункту 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 69/1 ООО ВТБ МС как страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация при выявлении нарушений договорных обязательств согласно пункту 2.2 договора вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в соответствии с действующим тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения о Комиссии). 

Оспаривая судебный акт в части взыскания судебных расходов, заявитель указал на чрезмерность взысканных расходов на оплату услуг представителя.

В судебном заседании представители заявителя поддержали доводы апелляционной жалобы.

Фонд в отзыве  поддержал доводы  заявителя жалобы.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации жалоба рассматривается в отсутствие представителей истца и третьего лицо, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся в деле материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, 01.01.2018 между ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) и ООО «Комильфо» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 69/1, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пунктах 4.1, 4.2 договора и приложении № 1 к ней определены объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и составляет в том числе 8 658 случаев обращений по заболеванию) и порядок ее оплаты (до 15 числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов предъявленных медицинской организацией; до 7 числа месяца, следующего за расчетным путем направления аванса в размере суммы указанной в заявке медицинской организации на авансирование).

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора истец в период с 01.07.2018 по 31.07.2018 оказал медицинские услуги на общую сумму 848 653 рубля 75 копеек (счет от 02.08.2018 № ПЛ00000189)

Вместе с тем, актом медико-экономического контроля от 13.08.2018 № ПЛ00000189  общество отказало  в оплате 642 941 рубля 53 копеек, по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Из материалов дела следует, что ООО «Комильфо» обращалось в Фонд с заявками об увеличении объёмов медицинской помощи (письма от 05.06.2018 № 73, от 15.08.2018 № 106), в удовлетворении которых было отказано (протокол заседания комиссии от 31.08.2018 № 10).

Истец направил в адрес ответчика претензию от 13.08.2018 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность (получена адресатом 13.08.2018), которая оставлена последним без удовлетворения.

Изложенное  явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском. 

Оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности заявленных медицинской организацией требований.

Суд апелляционной инстанции согласен с позицией суда.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

  Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса). 

   Частью 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

   В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

  Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

  Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

  В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

  Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

  Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

  Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

  Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

  Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

   Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона  в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

 В силу пункта 9 статьи 38 Закона  основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям  медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

 При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания ООО «Комильфо» медицинских услуг гражданам в период с 01.07.2018 по 31.07.2018 на сумму 848 653 руб. 75 коп. с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи на сумму 642 941 руб. 53 коп. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 13.08.2018 № ПЛ00000189 и сторонами не оспаривается.

Доказательства оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора ответчиком не представлены.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для взыскания задолженности в размере        642 941 руб. 53 коп. за июль 2018 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 69/1.

Истцом также заявлено требование о взыскании 85 000 рублей судебных издержек по оплате услуг представителя.

В соответствии со статьей 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В силу статье 106 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся в том числе расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей).

Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах (статья 110 Кодекса).

Согласно разъяснениям, содержащимся в пунктах 10, 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек. Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства. Разумность судебных издержек на оплату услуг представителя не может быть обоснована известностью представителя лица, участвующего в деле.

Вынося мотивированное решение об изменении размера сумм, взыскиваемых в возмещение соответствующих расходов, суд не вправе уменьшать его произвольно, тем более, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов.

Согласно сложившейся практике арбитражных судов Российской Федерации при определении разумных пределов расходов на оплату услуг представителя принимаются во внимание, в частности, нормы расходов на служебные командировки, установленные правовыми актами; стоимость экономных транспортных услуг; время, которое мог бы затратить на подготовку материалов квалифицированный специалист; сложившаяся в регионе стоимость оплаты услуг адвокатов; имеющиеся сведения статистических органов о ценах на рынке юридических услуг; продолжительность рассмотрения и сложность дела. 

Доказательства, подтверждающие разумность расходов на оплату услуг представителя, должна представить сторона, требующая возмещения указанных расходов, другая сторона вправе доказывать их чрезмерность (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд первой инстанции, исследовав представленные истцом доказательства в подтверждение факта оказания правовых услуг и их размера, в том числе договор поручения на совершение юридических действий от 20.08.2018 и расходный кассовый ордер от 20.08.2018 № 76, исходя из принципов разумности и справедливости, необходимости соблюдения баланса между правами лиц, участвующих в деле, удовлетворил заявление в части взыскания расходов на оплату услуг представителя в сумме 20 000 руб.

Доводы ответчика о чрезмерности взысканных судом расходов  не нашли своего документального подтверждения.

Каких – либо новых обстоятельств, которые могли бы повлиять на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, в апелляционной инстанции не установлено.

Доводы и аргументы заявителя жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены судом первой инстанции при рассмотрении дела и могли бы повлиять на обоснованность и законность принятого судебного акта либо опровергнуть выводы суда, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы – установленным по делу  фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 01.11.2018   по делу  № А43-32795/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование» – без удовлетворения.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья 

            О.Ю. Александрова

Судьи

            Н.В. Устинова 

            Д.Г. Малькова